2014-2015 ECOLE DE MUSIQUE POLY-SONS

2014-2015
ECOLE DE MUSIQUE POLY-SONS
[email protected]
http:// polysons.net
siège social : mairie de Riaillé
07 82 39 52 68
INSCRIPTION INDIVIDUELLE 2014 – 2015
NOM de l’élève 1: ………………………………………………….
PRENOM : ………………………………………………………………
AGE : (classe pour les enfants en MS, GS, CP ou CE1) …………………
Formation demandée : ……………………………………….…
Année(s) de solfège déjà effectuée :……………………….
Pratique de groupe demandée : OUI
NON
Elève 2 :……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
OUI
NON
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel fixe : ……………………………………………………………… Tel portable : …………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RESPONSABLE LEGAL : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse (si différente) …………………………………………………………………………………………………………………
Email (si différent) …………………………………………………………………………………………………………………………..
Remarques particulières :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Instrument
+ formation musicale
Cours de
chant
Atelier
choral
Eveil musical
MS-GS
Eveil musical CP
CE1
ELEVE 1
ELEVE 2
adhésion
Total
20 €
x
Total
Montant réglé en  Chèque(s) bancaire(s)
 Chèques Vacances
 Espèces
 J’ai pris connaissance et j’accepte les modalités de fonctionnement de l’école POLY-SONS
DEMANDE D’AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE
Je soussigné(e) :…………………………………………………………………………………………
Demeurant à : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Autorise L’école de musique « POLY-SONS »
 N’autorise pas L’école de musique « POLY-SONS »
à prendre des photos et/ou à filmer
Mon (mes) enfants :( Nom, Prénom (s))……………………………………………………………………………………………
ou moi-même :(Nom, Prénom)………………………………………………………………………………………………………….
dans le cadre de cette année de cours 2014/2015
 J’accepte, pour la (les) personnes sus nommée(s), la diffusion de ces images et/ou vidéos sur le site
internet de l’école de musique Poly-sons et dans les différentes manifestations menées ou en lien avec cette
association. Un site de vidéo d’internet servira d’hébergement pour toute vidéo paraissant sur le site.
Ces vidéos et photos pourront être utilisées pour une durée indéterminée en fonction de la durée de vie du
site : http://polysons.net
 Je n’accepte pas la diffusion de ces images. (Merci de fournir une photo afin d’identifier la personne)
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »