ECOLE MUNICIPALE DE MUSIQUE

Fiche d’inscription n°
ENFANT
NOM et PRENOM de l’élève : ……………………………………………
ECOLE MUNICIPALE DE MUSIQUE
Place de la Libération
71 500 LOUHANS
ANNEE SCOLAIRE 2014-2015
 03.85.75.03.95
[email protected]
www.edmlouhanschateaurenaud.fr
Autres membres de la famille inscrits à l’Ecole Municipale de Musique :
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ELEVE
NOM
:
……………………………
Prénom
:
………………….
Adresse
:
…………………………………………………………………………………
C.P.
:
...……………
Date de naissance
:
……………………………………
E.mail
:
…………………………………………………………………………………..
Portable
:
………………………………. Tél. domicile :
Commune : …………………………………………………
……………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES RESPONSABLES
PERE
NOM
:
……………………………
Prénom
:
…………………. .
Adresse
:
………………………………………………………………………………….
C.P.
:
...……………..
E.mail
:
…………………………………………………………………………………..
Portable
:
………………………………… Tél. domicile : …………………………...
Profession
:
…………………………………..
(si différente de l’élève)
Situation matrimoniale :
Commune : ………………………………………………..
Marié - Divorcé -
Tél. prof. : ……………………………
Concubinage -
Autre (…………………………..)
MERE
NOM
:
……………………………
Prénom
:
…………………. .
Adresse
:
………………………………………………………………………………….
C.P.
:
...…………….
E.mail
:
…………………………………………………………………………………..
Portable
:
…………………………….
Profession
:
………………………………..
(si différente de l’élève)
Situation matrimoniale :
Commune : …………………………………………………
Tél. domicile : ………………………………..
Tél. prof. : …………………………………
Marié - Divorcé - Concubinage - Autre (………………………………….)
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COURS SUIVIS POUR L’ANNEE 2014 - 2015
FORMATION MUSICALE
Toute année commencée EST DUE dans sa totalité
(sauf Jardin Musical et Eveil )
JARDIN MUSICAL :
EVEIL :
CYCLE 1 :
CYCLE 2 :
IM 1
Adultes 1
Elémentaire 1
IM 2
Adultes 2
Elémentaire 2
IM 3
Brevet (Fin de C2)
Ados 1
CYCLE 3 :
Moyen 1 (C3 A)
Ados 2
Moyen 2 (C3 B)
Préparatoire 1
DFE (Fin de C3)
Préparatoire 2 (Fin de C1)
SANS
FORMATION INSTRUMENTALE
Toute année commencée EST DUE dans sa totalité
Partie à remplir par l’administration
1er instrument
2è instrument
3è instrument
:
:
:
………………………………
………………………………
………………………………
Niveau
:
………………………
Professeur
:
………………………
Niveau
:
………………………
Professeur
:
………………………
Niveau
:
………………………
Professeur
:
………………………
Classe Orchestre Discipline Pratique Collective
obligatoire à partir du 2ème Cycle
PRATIQUE COLLECTIVE
Toute année commencée SERA SUIVIE dans sa totalité
La pratique collective est un service gratuit.
La pratique collective permet d’élargir les possibilités d’expression de chacun. Elle s’inscrit pleinement
dans le projet pédagogique musical de chaque élève en développant l’écoute, la culture musicale et a fortiori
l’émulation. Elle est indispensable à l’épanouissement du musicien.
Elle est pratiquée au sein de chaque classe dès la 1ère année d’instrument.
Elle devient obligatoire à partir du 2è cycle et est proposée sous diverses formes :
De façon ponctuelle par les professeurs sous forme d’ensembles de musique de chambre.
De façon régulière par la classe d’orchestre, l’ensemble de guitares, street orchestra, chorale enfants.
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Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………
- autorise mon enfant à participer aux manifestations organisées par l’école de Musique pendant
l’année scolaire 2013-2014 (auditions, concerts, sorties……….)
-
déclare avoir pris connaissance du fait que pendant ces manifestations, mon enfant est sous ma
responsabilité en dehors des moments où il se produit sur scène, qu’il est également sous ma
responsabilité lorsqu’il est présent dans les locaux de l’Ecole de Musique en dehors de ses horaires
de cours. L’Ecole de Musique n’est pas responsable des élèves pendant les inter-cours.
-
autorise l’Ecole de Musique à utiliser l’image de mon enfant pour l’édition et la diffusion de
documents graphiques : affiches, programme de concerts, invitations, presse……….
-
autorise l’Ecole de musique à filmer mon enfant et à enregistrer ses productions musicales dans un
but pédagogique.
-
certifie que mon enfant est assuré pour les risques qu’il peut encourir ou faire encourir aux autres.
Je m’engage à fournir dès la rentrée scolaire une attestation justifiant d’une assurance Responsabilité
Civile, celle-ci devra être nominative et couvrir toute la période scolaire.
-
m’engage à signaler à l’Ecole de Musique tout problème de santé concernant mon enfant (asthme,
diabète, problème visuel ………….)
-
donne mon accord à l’Ecole de Musique pour que soit administré à mon enfant les soins d’urgence
que peut nécessiter son état de santé et autorise l’Ecole de Musique à faire assurer son transport par
les services d’urgence dans un établissement hospitalier en cas de besoin.
-
m’engage à signaler immédiatement à l’administration de l’Ecole de Musique tout changement de
domicile ou de coordonnées téléphoniques.
-
déclare avoir pris note que toute année commencée est due dans sa totalité (sauf
pour les niveaux Jardin Musical et Eveil, en cas de déménagement dont l’éloignement ne permet
plus la venue régulière aux cours, pour raisons médicales sur présentation d’un certificat ).
Un règlement intérieur accompagne le dossier d’inscription.
DECHARGE PARENTALE
Je m’engage à accompagner mon enfant jusque dans la salle de son cours de musique (formation
musicale, instrument, orchestre, ensembles…………) et à venir le récupérer dans cette même salle à
l’heure précise de la fin du cours
Je prends note que si je suis exceptionnellement en retard, mon enfant restera dans la salle de cours
avec son professeur. Si celui-ci doit quitter l’Ecole de Musique mon enfant sera remis à un autre professeur.
Dans le cas contraire :
Je décharge l’Ecole de Musique de toute responsabilité et autorise mon enfant à se rendre seul
jusqu’à sa salle de cours (formation musicale, instrument, orchestre, ensembles…………) et à repartir seul
de l’Ecole de Musique à la fin de son cours.
Dans les 2 cas , l’engagement ou la décharge parentale, sont valables quel que soit le lieu du cours ou de la
répétition (salle de cours, salle d’audition, Palace, théâtre……)
Fait à
Le
Signature des parents précédée de la mention « Lu et approuvé »
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