demande de titre de voyage pour refugie

PREFECTURE DE LA SOMME
Direction des Titres et de la Citoyenneté
Bureau de l'Immigration, de l'Intégration et de la Nationalité
DEMANDE DE TITRE DE VOYAGE POUR REFUGIE
ATTENTION : Pour permettre le traitement de votre dossier, merci de préparer votre dossier
complet, avec les pièces classées dans l’ordre de la liste, avant de passer au guichet.
LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR LES MAJEURS :
- 2 photographies d’identité identiques, récentes, de face et tête nue (format 35x45mm)
- un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (voir ci-après)
- un timbre fiscal de 20 €
- si vous en avez déjà eu un, votre titre de voyage périmé. En cas de vol, la déclaration de vol officielle établie par les
services de police ou de gendarmerie.
- l’original et la copie de la carte de séjour en cours de validité
- la preuve que vous êtes sous protection de l'OFPRA : décision de l'OFPRA ou de la Cour Nationale du Droit d'Asile, ou
certificat de naissance établi par l'OFPRA
LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR LES MINEURS
- 2 photographies d’identité identiques, récentes, de face et tête nue (format 35x45mm)
- un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (voir ci-après)
- un timbre fiscal de 20 €
- si vous en avez déjà eu un, votre titre de voyage périmé. En cas de vol, la déclaration de vol officielle établie par les
services de police ou de gendarmerie.
- la copie de la carte de séjour en cours de validité des deux parents
- l’original et la copie du certificat de naissance tenant lieu d'acte d'état civil établi par l'OFPRA. Si l'enfant est né en
France, fournir un acte de naissance français original
- l’original et la copie du certificat administratif délivré par l'OFPRA pour les enfants nés en France (preuve de la
protection accordée par l'OFPRA).
- l’accord écrit des deux parents pour l'établissement d'un titre de voyage
- la copie du document de circulation ou du titre d'identité républicain si l'enfant en est titulaire
LE DELAI D’OBTENTION DU TITRE EST DE 3 SEMAINES
JUSTIFICATIFS RELATIFS AU DOMICILE :
Si vous êtes locataire :
ou
- le contrat de location établi par un organisme (OPAC, SIP, CROUS …) s’il a moins de trois mois ;
- une quittance de loyer d’un organisme (OPAC, SIP, CROUS…) de moins de trois mois;
- une facture d’électricité, de gaz, d’eau ou de téléphone à votre nom, émise il y a moins de trois mois ;
- un relevé bancaire, une attestation d’assurance santé ou habitation de moins de trois mois ;
Si vous êtes propriétaire, vous pouvez aussi produire :
ou
- l’acte de propriété s’il est daté de moins de trois mois ;
- l’avis d’imposition sur le revenu, de taxe foncière ou d’habitation émis il y a moins de trois mois ;
Si vous êtes hébergé :
ou
- l’attestation de l’hôtelier et la copie de la facture du dernier mois ;
- l’attestation de l’hébergeant datée de moins de 3 mois accompagnée de la copie de la carte
d’identité ou de séjour de l’hébergeant et d’une facture d’électricité, de gaz ou de téléphone
de moins de trois mois;
l’attestation du foyer qui vous héberge (AFTAM, ADOMA, ADMI…) de moins de trois mois
51, rue de la République – 80020 Amiens Cedex 9
Courriel : [email protected], Accueil le matin du lundi au vendredi à partir de 8h15
10/09/2012
DEMANDE DE TITRE DE VOYAGE
Nom de naissance.............................................................................................................................
Nom d’épouse (s’il y a lieu).................................................................................................................
Prénoms.........................................................................................Sexe
M
F
Date et lieu de naissance .................................................................................................................
Nationalité....................................................................Profession......................................................
DOCUMENT SOLLICITE
Délivrance titre de voyage
Prorogation du titre de voyage
PAYS DE DESTINATION..........................................................................
MOTIFS......................................................................................................
Je certifie sur l’honneur résider effectivement
(adresse)......................................................................……..
.............................................................................................................................................……...
N° de téléphone : ………………………………………………………………………………………….
Fait à................................ le.............................................
Signature de l’intéressé(e)
(ou du représentant légal pour les
mineurs)
Taille :.............................................................
Couleur des cheveux :....................................
Couleur des yeux :..........................................
Cadre réservé à l’administration
Photo
Titre de voyage
N°
valable du
au
remplace le
Titre de voyage remis à l’intéressé(e) le
Signature de l’intéressé(e)