Complications non chirurgicales de la transplantation rénale

Pierre Cochat
Université de Lyon
Complications non chirurgicales
de la transplantation rénale
Complications en réanimation
Désordres hydro-électrolytiques
Non-fonction du greffon
Saignement anastomoses
Thromboses vasculaires
HTA et OAP
+++
12% (nécessité dialyse)
4%
1%
1%
Pape Pediatr Transplant 2004
Retard de fonction du greffon
DGF, delayed graft function
Facteurs favorisants
État du donneur (hémodynamique)
Conservation du greffon (liquide de perfusion, ischémie froide)
Conditions de l’intervention (ischémie chaude, remplissage)
Diagnostic
Anamnèse (anamnèse donneur, présence au bloc opératoire)
Contexte clinique et biologique (diurèse reins propres)
Écho-doppler peu performant – Biopsie facile (rejet surajouté?)
Évolution
Perte du greffon exceptionnelle
Réversibilité en 1 à 3 semaines (lésions de NTA)
Utilisation adaptée des anticalcineurines
Moindre survie du greffon…
Retard de fonction
du greffon
DGF, delayed graft function
Thrombose vasculaire (artérielle++)
Facteurs favorisants
Donneur
- Calibre vasculaire (âge < 5 ans)
- Artères multiples
- Lésions vasculaires lors du prélèvement
Receveur
- Thrombophilie (bilan approfondi avant greffe)
- Reprise chirurgicale pour une autre raison
- Absence de prévention (HBPM systématique)
Diagnostic
Chute brutale de diurèse (selon diurèse des reins propres)
Augmentation rapide de créatininémie
Confirmation par écho-Doppler en urgence
Évolution
Reperméabilisation, fibrinolyse: illusoires
Perte du greffon quasi incontournable: transplantectomie
Rejet aigu
Phénomène physiologique (surtout 6 premiers mois)
Favorisé par
Non observance ++
Infections intercurrentes, interactions médicamenteuses, etc.
Présentation
A évoquer devant toute augmentation de créatininémie > 20%
Autres: hyperthermie, palpation du greffon, HTA, protéinurie, etc.
Aucun examen biologique ou radiologique n’est spécifique
Biopsie indispensable (classification de Banff)
Pronostic
Bon: RA avant 6 mois, corticosensible, de bas grade
Mauvais: RA tardif, corticorésistant, de grade élevé
Rejet humoral [antibody-mediated rejection]
Diagnostic
Altération aiguë ou chronique
de la fonction rénale
Marquage linéaire capillaires
péritubulaires par anti-C4d
AC anti-HLA chez le receveur
Options thérapeutiques
Plasmaphèrèses
Immunoglobulines IV
Rituximab
Anatomie pathologique
Tubulite t3
Rejet cellulaire
C4d linéaire au niveau
des capillaires péritubulaires
Rejet humoral
Récidive de la maladie initiale
Récidive réelle de la maladie initiale
Risque élevé de perte du greffon HP1, SNCR, GNMP, SHU, GEM
Risque faible de perte du greffon IgAN, LED, GN à ANCA
Risque différé de perte du greffon DID, drépanocytose
Récidive d’anomalies spécifiques
Protéinurie dans certains SN génétiques (finlandais, podocine)
GN avec anticorps anti-MBG (Alport)
Retentissement des uropathies sur le greffon
Différent de la récidive!
Maladies de novo: GEM, MAT
Dépôts spécifiques isolés: cystinose, maladie de Fabry
Très bon pronostic rénal – progression de l’atteinte extra-rénale
SNCR = 10-12% des causes d’IRT en pédiatrie
Age
NAPRTCS 2005
Récidive SNCR
Risque de récidive
sur une première greffe
Risque de récidive sur une
2ème greffe si la 1ère a été
perdue par récidive
~ 50 % de greffons perdus après 5 à 10 ans, soit 6 à 7 % de toutes les pertes de greffons
Récidive SNCR: facteurs de risque
1.
2.
3.
4.
5.
Intervalle diagnostic-IRT < 3 ans
+++
Age de début du SN > 6 ans et < 15 ans
Sévérité des lésions sur le biopsie initiale (PMD)
Race blanche
Récidive sur une 1ère greffe
+++
6.
Analyse de l’ADN dans tous les cas
Récidive: présentation et traitement
Essentiellement SN non génétiques
Protéinurie précoce et massive (souvent 2ère miction)
Fonction rénale le plus souvent préservée
Biopsie inutile si récidive typique et précoce
Plus rapidement reconnue si néphrectomie des reins propres
Traitement précoce
Rituximab (expérience limitée)
CsA IV à forte dose ± plasmaphérèses
Plasmaphérèse + cyclophosphamide (remplacement MMF ou Aza)
Prévention discutée: pré-traitement par CsA avec DVA
SHU atypiques et héréditaires
Physiopathologie
Acidémie méthylmalonique
Anomalie de la protéase de von Willebrandt (deficit ADAMTS-13)
Mutations des gènes du complement
Facteur I (15%), facteur H (13%), C3 (7%), MCP (6%), facteur B (2%)
Anticorps anti-facteur H (6%)
Autres causes son identifiées (37%)
Perte précoce du greffon 75%
½
½
Récidive SHU
Thrombose artère du greffon
Contre-indications
Tx
en l’absence de diagnostic précis
Re-Tx en l’absence de ressource thérapeutique
Utilisation d’un DVA
Récidive SHU: 3 situations
Déficit en CD46/MCP (Membrane Cofactor Protein)
Protéine MCP normale au niveau du greffon
Faible risque de récidive
Déficit protéase vWF
Plasma frais congelé, 10 mL/kg toutes les 2 à 4 semaines
ADAMTS-13 recombinant?
Déficit en facteur H
Risque de récidive: 80%
Tx combinée hépato-rénale?
Perspectives:
Plasma enrichi en facteur H
Eculizumab
Facteur H recombinant
Infection à CMV
Risque en rapport avec le statut du donneur et du receveur
Traitement prophylactique (valganciclovir PO 8 semaines)
Validée si R- D+
Discutable si R- DInutile si R+
Traitement préemptif (ganciclovir IV 3 à 4 semaines)
Si arguments cliniques et/ou biologiques sans PCR+
Si PCR+ sans anomalie clinique et/ou biologique
Traitement curatif (ganciclovir IV 6 à 8 semaines)
Si PCR+ et anomalies cliniques et/ou biologiques
Arrêt seulement si 2 PCR- à une semaine d’intervalle
Infection à EBV
20 % des receveurs de rein développent un cancer après 10 ans
50 % après 20 ans…
EBV est impliqué dans 70-80 % des lymphomes post-Tx (PTLD)
Expression EBV post-Tx
Absence de manifestations cliniques
Fièvre isolée
Syndrome mononucléosique
Encéphalite
Léiomyome (poumon)
PTLD ++
PTLD associé à l’EBV
Syndrome lymphoprolifératif post-Tx (70-90 % associés à EBV)
PTLD, post-transplant lymphoproliferative disease
Risque différent selon l’organe greffé
Rein
Foie
Cœur
Poumon
Rein-pancréas
1-3 %
2-3 %
2-4 %
4-5 %
4-6 %
Expression variable
Prolifération : B dans 85 % des cas – T dans 15 % des cas
A minima : hyperplasie lymphoïde polyclonale sensible à la réduction de l’IS
Au maxima : lymphome immunoblastique avec prolifération monoclonale
Registre Français 2006 (N = 230)
Site unique 54 %
Ganglionnaires
isolés
NR
48
46
Autres
43
Greffon
47
28
Cérébraux
Digestifs
EBV post-Tx: évaluation du risque
Statut sérologique du donneur (D) et du receveur (R) avant Tx
Suivi des LDH ++
Quantification de la charge virale EBV +++
Notamment si D+/RÉvaluation absolue
Évaluation relative
Nb de copies (significatif si > 1000 copies)
Nb de log (significatif si ∆ > 1 log)
Plus accessoirement
Augmentation IL-10
Sous-populations lymphocytaires
Augmentation des CD8+, cellules T spécifiques de l’EBV
Diminution du rapport CD4:CD8
Diminution des cellules NK
PTLD: Facteurs pronostiques
Pronostic favorable
Transmission EBV par donneur
Survenue précoce (< 1 an)
Localisation au greffon
Poly/oligo-clonalité
Génotype CD20+
Efficacité de la réduction de l’IS
Pronostic défavorable
Contraction EBV tardive post-Tx
Survenue tardive (> 1 an)
Localisations multiples (SNC)
Monoclonalité
Co-infections virales (HVB, HVC, CMV)
Inefficacité de la réduction de l’IS
EBV: traitement préemptif
Recommandations Children’s Hospital Pittsburgh 2005
Arrêt des anticalcineurines et antimétabolites
Corticothérapie seule
Ganciclovir IV
IGIV
Surveillance clinique et créatinine 2 à 3 fois / semaine
PCR EBV hebdomadaire
Biopsie du greffon si suspicion de rejet
Infection à BK virus
Néphropathie à BK virus chez 1 à 5% des enfants greffés
Dysfonction voire perte du greffon
Diagnostic : cellules decoy dans les urines, PCR
Aucun consensus thérapeutique
Réduction de l’immunosuppression (surtout anticalcineurines)
A l’étude : cidofovir, leflunomide, IGIV
Autres infections
Infections urinaires
Prophylaxie par Bactrim® 1 an
Prolonger si infections répétées
Varicelle, herpès, zona
Contage: rien ou acyclovir PO 10j
Infection patente: acyclovir IV puis PO (total = 10j)
Infections parasitaires
Pneumocytis jiroveci: prophylaxie par Bactrim® 1 an
Toxoplasmaose : prophylaxie par Bactrim® 1 an
Infection fongique
Candidose
Prophylaxie: Fungizone® PO 3 mois
Complications métaboliques
Tubulopathies post-ischémiques
Fuite sodée et/ou bicarbonatée
Supplémentation ad hoc
Diabète cortico-induit
Favorisé par: corticothérapie, tacrolimus ; cystinose, TCF-2
Insulinothérapie habituellement limitée en dose et en durée
Hyperuricémie
Favorisée par: FG médiocre, apports protéiques, anticalcineurines
Traitement: normalisation apports protéiques, parfois allopurinol (CI: Aza)
Obésité, syndrome métabolique
Favorisée par: corticothérapie, « normalisation » de l’appétit
Prévention: information, réduction glucides, réduction corticoïdes, sport
Autres complications
Ulcères digestifs
Souvent gastro-duodénaux mais parfois intestinaux
Facteurs favorisants: stress post-opératoire, corticothérapie, catabolisme
Prévention (éventuelle): IPP mais néphrotoxicité possible (NTI)
Néphropathie chronique d’allogreffe
Processus quasi constant
de détérioration lente du greffon
Mécanismes
Non-observance
Rejet chronique immunologique
Néphrotoxicité des anticalcineurines
Réduction néphronique
Hypertension artérielle
Hyperuricémie, tabagisme, dyslipidémie
Prise en charge
Biopsie du greffon
Intérêt des mesures préventives
Information
NAPRTCS 2007
65%
Conclusion
Complications nombreuses et parfois graves
Le Tx n’est pas un malade comme les autres
La liste des complications n’est jamais exhaustive…
Eculizumab (Soliris®)
blocks terminal complement pathway
Microorganisms
Terminal
Proximal
Lectin
Antigen-Antibody
Complexes
Constitutive/
Microorganisms
Classical
Alternative
C3
• Soliris® binds with high affinity to
C5
C3a
• Terminal complement activity is
blocked
C3b
C5
C5b
SOLIRIS®
• Proximal functions of complement
remain intact
C5a
• Weak anaphylatoxin
C5b-9
Cause of Hemolysis
in PNH
• Immune complex and apoptotic body
clearance
• Microbial opsonization
Figueroa Clin Microbiol Rev 1991, Walport N Engl J Med 2001