Anorexie PsycoPathologie

Anorexie mentale aspects psychopathologiques Dr Emmanuelle PAPAZOGLOU FMC 17/03/2011 EPIDEMIOLOGIE •  Taux de mortalité: 5 à 18 % •  Prévalence: 1 pour 100 à 800 chez filles de 12 à 18 ans •  Sexe: 5 à 10% de garçons, 90 à 95 % de filles •  Age: 85% des cas débutent entre 13 et 20 ans; rare avant 10 ans et après 30 ans DéfiniYon de l anorexie mentale •  Triade des 3 A :   Anorexie   Aménorrhée,   Amaigrissement > 25% du poids •  Impossibilité pour ces jeunes filles d accéder à un statut de jeune femme : être autonome des parents, être dans la possibilité de faire des rencontres amicales et amoureuses, d avoir une sexualité épanouie •  Respecter les étapes de l accession à ce statut de jeune femme … •  ImplicaYon systémaYque de la JF dans les enjeux relaYonnels du couple parental: dès leur enfance, elles viennent stabiliser un désaccord parental. L homéostasie familiale est maintenue jusqu à l adolescence. Les revendicaYons d autonomie, prémices du futur départ, font apparaître un déséquilibre relaYonnel avec un risque, pour le couple, de se retrouver à devoir gérer par lui-­‐même ses conflits. •  Ces jeunes filles se retrouvent dans une situaYon de double lien très puissant : •  Je grandis et j abandonne mes parents à leur sort : trahison ou •  Je reste dans mon rôle auprès d eux au prix d un arrêt du processus de l adolescence : loyauté Les peYts anges •  Maigreur affichée sans aucune féminité •  Aspect pré pubère •  Démarche caractérisYque à peYts pas, bassin figé, rigide, gestuelle pauvre •  en retrait dans la relaYon au thérapeute, parfois muYque •  Peu de ressenYs physiques, quasiment anesthésiée •  PeYte fille sage, bonne élève : le peYt rayon de soleil de la maison •  Très impliquée dans la mésentente du couple parental •  Alliance très forte avec la mère ; même si montre un fort conflit à sa mère => se détacher du discours et observer •  Père présenté par la mère soit comme très passif, sans personnalité ou au contraire très autoritaire, tyran domesYque • 
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Les saintes Amaigrissement important mais sélecYf Silhouehe reste féminine ainsi que la gestuelle RelaYon au thérapeute facile, proximité possible sans crainte ni retrait Vêtue avec une recherche esthéYque évidente, porte parfois des tenues de camouflage Ne sont pas anesthésiées, les ressenYs désagréables se portent sur les ahributs de la sexualité avec un vécu de saleté à l intérieur Sont officiellement parfaites en tout, sages et bonnes élèves Couple parental et famille : même souci de perfecYon Mésentente dans le couple parental, dissimulée; si visible, elle est systémaYquement ahribuée aux difficultés de la jeune fille ImplicaYon dans le conflit parental: alliance très forte avec le père, mère exclue Rentre dans le processus de l anorexie après l émergence de la puberté, après avoir expérimenté certains des aspects (sorYe avec les amies, flirt, sexualité) => signe de menaces sur l homéostasie du couple parental sémiologie idenYque • 
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Anorexie: restricYon alimentaire volontaire acYve. SensaYon de faim conservée jusqu à un stade avancé, luhe acYve contre cehe sensaYon : maitrise. Comportement alimentaire parYculier: restricYon élecYve portant sur les hydrates de carbone et sur les graisses au début; exige de prendre ses repas en famille ou toute seule; cache la nourriture, coupe la nourriture en minuscules morceaux qu elle dispose dans son assiehe; vomissements provoqués; déni et rituels Amaigrissement: dû à la réducYon importante des apports caloriques, à l usage abusif de laxaYf et de diuréYques, à l hyperacYvité physique Aménorrhée: peut précéder la perte de poids; signe l incapacité fondamentale de passer de l état de JF à celui de femme sexuée Psychopathologie de l anorexie •  Trouble de la percepYon de l image du corps: déni de l amaigrissement, absence d inquiétude, senYment de bien être. •  ModificaYons pubertaires vécues de façon persécutrices: incapacité à intégrer et à accepter les transformaYons corporelles de la puberté •  Image du corps dépendante du regard d autrui •  Refus de maintenir un poids > poids bas normal (foncYon P/T) •  Intérêt parYculier pour la nourriture: recehe de cuisine, confecYon de plats pour les autres qu elle ne mange pas •  Pensées obsédantes autour de l alimentaYon: calcul de calories •  Crainte phobique de grossir et de manger •  Méconnaissance des besoins corporels, de la sensaYon de faYgue, désir de maitrise du corps et de l appéYt •  Plaisir dans la non saYsfacYon des besoins, éroYsaYon du senYment de faim … •  Appauvrissement du vécu émoYonnel, affecYf, des acYvités oniriques, survalorisaYon de la spiritualité, détachement de la matérialité ,vie fantasmaYque pauvre •  SurinvesYssement de l acYvité physique et intellectuelle •  Refoulement des pulsions et de la sexualité, absence d acYvité auto éroYque, dégout de féminité •  MainYen d une relaYon de dépendance aux parents, évitant ainsi la reconnaissance de la séparaYon et de son altérité •  Luhe contre le senYment de dépendance vis-­‐à-­‐vis d autrui dans un fantasmer d autosuffisance •  « comment tenir le plus à distance de soi ce dont on ne peut se passer? » Pr Jeammet •  Difficulté d un réel engagement affecYf : isolement et apparente indifférence dans les relaYons sociales … •  Personnalité de la JF en faux self: personnalité qui se développe dans la dépendance aux désirs et aux ahentes de l adulte, dans un souci d aconflictualité avec l entourage, au dépens du développement de la personnalité propre de l enfant •  Importance de la pathologie du narcissisme avec senYment de vide intérieur => fantasme défensif de toute puissance , artude de défi •  Conflit autour de la problémaYque autonomie/dépendance •  Dimension morYfère RéacYon du milieu familial face aux conduites anorecYques •  Vif désarroi de la famille et bouleversement dans l équilibre familial •  Insensibilité de la JF aux pressions familiales et à toute tentaYve de raisonnement logique •  Méconnaissance du danger vital encouru et de la significaYon morYfère des conduites •  Angoisse intense et blessure narcissique chez les parents •  SenYment d impuissance •  OpposiYon à la docilité antérieure et au passé aconflictuel de l enfance de la JF •  OscillaYon des parents entre déni de dimension psychopathologique de l anorexie et réacYon excessive de dramaYsaYon Psychopathologie familiale •  Souci d une excessive harmonie familiale tendant à l évitement de tout conflit et limitaYon des échanges affecYfs. •  La bonne entente apparente du couple masque des conflits difficiles à exprimer et à verbaliser. •  Confusion entre les généraYons, •  Enchevêtrement et manque de distance entre les membres de la famille … •  RelaYon à la mère: inadéquaYon des premières relaYon M/F, méconnaissance des besoins corporels de l enfant, réponses inadaptées=> chez enfant méconnaissance de ses besoins et perturbaYon dans élaboraYon de l image du corps •  InvesYssement narcissique par la mère de son enfant, survalorisaYon des performances sociales et scolaires au dépens de l expression des émoYons, de la vie imaginaire. •  Mère insaYsfaite dans sa relaYon à son mari, à sa famille. •  Mère râle, contrôle, est intrusive … •  RelaYon au père: ils ont des difficultés à assumer la posiYon d autorité à l intérieur de la famille. •  « encaisseur »: travailleur, sérieux, ne peut s opposer au comportement intrusif de sa femme, coupe la relaYon par le silence ou l absence. •  Présenté par la mère comme incompétent •  Autoritaire, rigide, exigent vis-­‐à-­‐vis de sa femme qui prend alors à témoin la fille. Stratégie thérapeuYque de la chrysalide au papillon •  CollaboraYon de pédiatre, pédopsychiatre, généraliste, diétéYcienne, équipe hospitalière •  HospitalisaYon en foncYon du risque vital •  Établissement d un contrat thérapeuYque •  RéalimentaYon adaptée •  Prise en charge de la paYente: établir un lien thérapeuYque, apprendre en milieu sécurisé la relaYon à l autre, l expression des émoYons, les sensaYons corporelles, idenYfier les besoins, s autoriser à avoir un avis autre, favoriser l expression de la créaYvité •  Travail avec la famille: rendre officiel les conflits de couple, dégager la JF de son engagement dans le conflit de ses parents, thérapie de couple, recadrer la séparaYon inter généraYonnelle parents/enfant •  BUT: accéder au statut d adolescent avec l autorisaYon des parents EVOLUTION Variable, pronosYc sérieux À court terme, réponse thérapeuYque souvent bonne À long terme: 1/3 guérissent: poids normal, cycles réguliers, vie socioprofessionnelle, affecYve et sexuelle normale •  1/3 améliorés: poids normal, alternance d anorexie et de boulimie, cycles irréguliers, pauvreté de vie sexuelle et affecYve, persistance de préoccupaYons autour de la nourriture •  1/3 mauvais pronosYc avec mortalité dans 5 à 18% des cas, cachexie, suicide, toxicomanie… •  AppariYon de rechutes, épisodes boulimiques, dépressifs, psychoYques, troubles anxieux, conduites auto /hétéro agressives • 
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… •  DiagnosYc différenYel: •  Dépression: perte sensaYon faim, pas perturbaYon image corporelle, pas d angoisse d obésité, absence de préoccupaYons alimentaires •  Schizophrénie: idées délirantes concernant l alimentaYon •  Syndromes névroYques •  Formes cliniques: •  AM de la JF •  AM du garçon: pathologie psychiatrique sous jacente: schizophrénie, état limite •  AM réacYonnelle: équivalent dépressif de l adolescent, pronosYc favorable