Inscription FreeBox
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Formulaire d'inscription, dégroupage total NDI Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale et une photocopie de votre facture EDF à : FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08 N° NATIONAL D'EMETEUR AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier 459654 désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR Société : TRIBU AND CO Banque : caisse epargne Nom : Huillet Prénom : sébastien Adresse : 55 av République Adresse : 15 rue condorcet Code Postal : 37700 Code Postal : 37000 COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Codes Etablissement Guichet N° de compte Clé RIB 1 3 7 0 5 0 0 0 0 1 0 8 1 0 1 2 1 4 3 7 1 3 6 Fait à : Ville : SAINT PIERRE DES CORPS Ville : tours Le : Signature (obligatoire) : Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez : - d'une connexion Internet illimitée très haut débit, - d'un service de téléphonie, - d'un service de télévision, - du Freeplayer, - de la mise à disposition gratuite du modem-routeur Freebox, compatible wifi. pour seulement 29,99 Euros/mois TTC FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08 2 - MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0247392093. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cette adresse. Nom : Huillet Prénom : sébastien Société : TRIBU AND CO Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne Adresse : 15 rue condorcet 1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément mandat à FREE SAS (RCS Paris B 421 938 861, réference opérateur: 01000009) Code opérateur N° du mandat Identifiant Code Postal : 37000 du mandat Ville : tours Tél. Portable : 0686675054 0 0 L I N X M4 9 0 6 9 5 8 pour effectuer en mon nom et pour mon compte auprès de France Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage par partage de l'accès distant désigné par le numéro ci-après, VOTRE NUMÉRO DE LIGNE 3 - ADRESSE DE FACTURATION (si autre) Nom : Prénom : Société : Adresse : 0247392093 - Je ne possède pas sur cette ligne d'un contrat d'abonnement au service téléphonique avec France Télécom - Le numéro de téléphone indiqué correspond précisement au numéro de téléphone de la ligne, récemment résiliée auprès de France Télécom qui arrivait dans ce local Code Postal : Ville : N° TVA Intracommunautaire : 4 - ÉQUIPEMENT DE CONNEXION J'ai bien noté que je recevrai une FreeBox HD à l'adresse indiquée une fois mon dossier validé. VOTRE ADRESSE E-MAIL Veuillez indiquer votre adresse e-mail actuelle à laquelle nous allons vous envoyer l'accusé de réception de votre souscription et vous tenir informé de l'état d'avancement du suivi de cette dernière : Edité le Lundi 24 Juillet 2006 Signature (obligatoire) : E-Mail : [email protected] [0247201086] DEM155379 Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription au forfait Free Haut Débit. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Free « Haut Débit » - FREE 75371 PARIS CEDEX 08.