Inscription FreeBox

Formulaire d'inscription
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez
pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en double
exemplaire, en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale
et une photocopie de votre facture France Télécom à :
FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
N° NATIONAL D'EMETEUR
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
459654
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
Société :
Banque : Crédit Mutuel
Nom : derendinger
Prénom : eric
Adresse : 44 rue de la clé d'or
Adresse : 9 rue de Hadol
Code Postal : 88026
Code Postal : 88380
COMPTE A DEBITER
Codes
Etablissement
Guichet
N° de compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé
RIB
FREE SAS
FREE
75371 PARIS CEDEX 08
1 0 2 7 8 0 6 9 0 0 0 0 0 1 3 7 2 4 0 4 0 7 9
Fait à :
Ville : epinal
Ville : Arches
Le :
Signature (obligatoire) :
Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez :
- d'une connexion Internet haut débit de qualité,
tout en laissant votre ligne téléphonique disponible
- d'un forfait illimité et permanent
- d'une offre sans engagement de durée
- de tous les avantages de Free (email, pages perso,...)
pour seulement 29,99 Euros/mois TTC
2 - MON ADRESSE
Identification du local client
Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique
désignée par le numéro 0329353828. J'ai bien noté que l'équipement
de connexion me sera livré à cette adresse.
X
M
Mme
Mlle
Société :
Nom : derendinger
Prénom : eric
Adresse : 9 rue de Hadol
1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT
Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément
mandat à FREE SAS (RCS Paris B 421 938 861, réference
opérateur: 01000009)
Code opérateur
N° du mandat
Identifiant
du mandat
Code Postal : 88380
Tél. Portable :
0 0 L I N X M2 0 7 0 0 4 4
pour effectuer en mon nom et pour mon compte auprès de France
Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage
par partage de l'accès distant désigné par le numéro ci-après,
VOTRE NUMÉRO DE LIGNE
Ville : Arches
3 - ADRESSE DE FACTURATION (si autre)
M
Mme
Mlle
Société :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Veuiller indiquer ci-dessous le numéro de l'accès téléphonique à partir
duquel vous accéderez à Free Haut Débit :
0 3 2 9 3 5 3 8 2 8
- Je possède sur cette ligne un contrat d'abonnement au service
téléphonique avec France Télécom
- Je déclare être titulaire de cet accès
- Je reconnais avoir été informé que la mise en oeuvre de Free Haut
Débit entraînera l'interruption et la résiliation des services haut
débit éventuellement pré-existants, dans les conditions
contractuelles souscrites auprès du prestataire concerné
- Je reconnais avoir pris connaissance et approuvé les "Droits et
Obligations du Client" qui m'ont été transmis
Code Postal :
Ville :
N° TVA Intracommunautaire :
4 - ÉQUIPEMENT DE CONNEXION
J'ai bien noté que je recevrai une FreeBox à
l'adresse indiquée une fois mon dossier validé.
VOTRE ADRESSE E-MAIL
Veuillez indiquer votre adresse e-mail actuelle à laquelle nous allons
vous envoyer l'accusé de réception de votre souscription et vous tenir
informé de l'état d'avancement du suivi de cette dernière :
Signature (obligatoire) :
E-Mail : [email protected]
Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription au forfait Free Haut Débit. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Free « Haut Débit » - FREE 75371 PARIS CEDEX 08.