Inscription FreeBox

Formulaire d'inscription, dégroupage total
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez
pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le
en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale
et une photocopie de votre facture France Télécom à :
FREE Télécom « Service Dégroupage total » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
N° NATIONAL D'EMETEUR
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
459654
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société :
Banque : LA POSTE
Nom :
Prénom :
Adresse : 1, rue Edouard Branly
Adresse :
Code Postal : 45900
Code Postal :
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Codes
Etablissement
Ville : Orléans La Source
Ville :
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
2 0 0 4 1 0 1 0 1 2 4 0 6 6 0 3 9 Y0 3 3 8 5
Fait à :
Le :
Signature (obligatoire) :
Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez :
- d'une connexion Internet illimitée très haut débit,
- d'un service de téléphonie,
- d'un service de télévision,
- du Freeplayer,
- de la mise à disposition gratuite du modem-routeur
Freebox, compatible wifi.
pour seulement 29,99 Euros/mois TTC
FREE SAS
FREE
75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE
Identification du local client
Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique
désignée par le numéro 0238867377. J'ai bien noté que l'équipement
de connexion me sera livré à cette adresse.
Nom : BRINGER
Prénom : Pascal
Société :
Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne
Adresse : 4 quater rue Victor Schoelcher
1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT
Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément
mandat à FREE SAS (RCS Paris B 421 938 861, réference
opérateur: 01000009)
Code opérateur
N° du mandat
Identifiant
Code Postal : 45400
du mandat
Ville : Fleury Les Aubrais
Tél. Portable : 0616533662
0 0 L I N X M9 6 0 9 4 3 0
pour effectuer en mon nom et pour mon compte auprès de France
Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage
l'accès désigné par le numéro ci-après,
VOTRE NUMÉRO DE LIGNE
3 - ADRESSE DE FACTURATION (si autre)
Nom : BRINGER
Prénom : Pascal
Société :
Adresse : 4 quater rue Victor Schoelcher
0238867377
- Je possède sur cette ligne un contrat d'abonnement au service
téléphonique avec France Télécom
- Je déclare être titulaire de cet accès
- Je reconnais avoir été informé que la mise en oeuvre de cette
modalité de dégroupage entraînera l'interruption et la résiliation
des services souscrits auprès de cette dernière
- Je m'engage à résilier les offres souscrites auprès de prestataires
tiers, à l'exception de mon abonnement au service téléphonique
qui se retrouve automatiquement résilié, et garantis Free ainsi
France Télécom contre tous recours et actions de ces derniers
VOTRE ADRESSE E-MAIL
Veuillez indiquer votre adresse e-mail actuelle à laquelle nous allons
vous envoyer l'accusé de réception de votre souscription et vous tenir
informé de l'état d'avancement du suivi de cette dernière :
Code Postal : 45400
Ville : Fleury Les Aubrais
N° TVA Intracommunautaire :
4 - ÉQUIPEMENT DE CONNEXION
Dans le cadre de mon déménagement, je conserve
mom modem actuel pour mon nouveau logement
Edité le Vendredi 31 Juillet 2009
Signature (obligatoire) :
E-Mail : [email protected]
[0238727109] DEM920431
Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription au forfait Free Haut Débit. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Free « Haut Débit » - FREE 75371 PARIS CEDEX 08.