Bulletin d`inscription

Organisme de formation enregistré sous le n° 11755008275. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
Kinésithérapie et traitement fonctionnel des
malpositions et malformations des pieds des nourrissons
Vendredi 13 juin Samedi 14 juin 2014
Holiday Inn Paris Montparnasse Pasteur
10 rue Gager Gabillot 75015 Paris
Bulletin d’inscription
* mentions obligatoires
NOM* ..................................................................................................... Prénom* ........................................................................................
Adresse professionnelle*
..................................................................................................................................................................................................................................
Code postal* ..................................................................................... Ville* ................................................................................................
Téléphone * .......................................................................................................................................................................................................
Email* ...................................................................................................................................................................................................................
N° ADELI* ........................................................................................................................................... (dans le cadre d’une inscription DPC)
INSCRIPTION HORS DPC
Cette inscription ne permet pas de valider votre DPC
 Je m’inscris pour la journée PBVE 13-14/06/2014 ...................................400€
Conditions d’annulation d’une inscription : Toute annulation doit être formulée par écrit ou par courriel. En cas d’annulation avant
le 30/05/2014 un remboursement partiel sera engagé. Une retenue de 25 euros pour frais dossier sera effectuée. En cas d’annulation
après le 30/05/2014 ou d’absence les 30 et 31/05/2014, vous ne pourrez percevoir aucun remboursement.
INSCRIPTION DPC
Masseurs-kinésithérapeutes libéraux et Médecins libéraux
ATTENTION : Les inscriptions en DPC seront closes le 30/05/2014. Toute inscription reçue après cette date ne sera prise en compte.
 Je m’inscris pour suivre ce programme DPC* n°36461400004
Session des 13-14/06/2014....................................................................................400€
(Ce coût est pris en charge par l’OGDPC. Je fournis un chèque de caution à l’ordre d’ARB d’un montant de 400 €,
celui-ci me sera rendu accompagné de l’attestation de participation une fois le programme totalement réalisé)
 Je certifie m’être inscrit pour ce programme sur www.mondpc.fr et avoir vérifié que je disposais
d’un montant suffisant sur mon forfait pour y participer au programme.
Conditions d’annulation d’une inscription DPC : Toute annulation doit être formulée par écrit ou par courriel. En cas d’annulation
après le 30/05/2014 ou en cas d’absence lors de la formation l’intégralité des frais de formation sera encaissée.
Date et Signature
Je retourne ce bulletin dûment rempli accompagné de mon chèque à l’ordre de « ARB » par
courrier à : ARB « Formation » CHU Robert DEBRE 48 boulevard Sérurier 75019 PARIS
A réception de votre inscription, ARB Formation vous fera parvenir par mail une convention
de formation dont vous devrez nous faire parvenir un exemplaire signé qui permettra la
validation de votre inscription.
Pour tous renseignements complémentaires, merci de formuler vos demandes par mail à
[email protected]