Formualire d`Annonce de chien - Commune de Saint

COMMUNE DE SAINT-CERGUE
Formulaire d'annonce de chien
selon l'article 9 de la loi sur la police des chiens (LPolC)
Données relatives au propriétaire
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
NP / Localité
Téléphone fixe
Téléphone portable
Email
Données relatives au chien
No chip (puce)
Nom du chien
Sexe
 Mâle
 Femelle
Assurance RC
Race
Chien potentiellement dangereux (CPD)
(Amstaff, Pit Bull Terrier, Rottweiler)
 Oui*
 Non
(art. 3 al. 1 LPolC en relation avec art. 2. al. 1 RLPolC)
Couleur
Poil
Date de naissance
Acquisition du
Décès
Donation
Castré / stérilisée
Taille
 Castré
 Stérilisée
 Petite (max 15 kg)
 Moyenne (max 25 kg)
 Grande (max 45 Kg)
 Très grande (>45 kg)
* Copie de l'autorisation de détention OBLIGATOIRE
Données relatives au nouveau propriétaire
Remis le
Nom et prénom nouveau propriétaire
Adresse nouveau propriétaire
Données relatives à l'ancien propriétaire
Nom et prénom ancien propriétaire
Adresse ancien propriétaire
Attestation de compétence
(FPC) Théorie du
(PNC) Pratique du
Mesure des affaires vétérinaires cantonales ou de la commune (art. 26 et 28 LPolC)
Date
Date
Date
Date
Le propriétaire soussigné atteste que les informations contenues dans ce formulaire sont
conformes à la vérité.
Lieu et date
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Signature
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Réservé à la commune
No habitant
Inscrit dans la liste le
Office d'impôt de Nyon avisé le