Groupe jeunesse et chien

PRENDRE IMPERATIVEMENT CONTACT AVEC LA MONITRICE AVANT DE VENIR
Groupe jeunesse et chien
Nom enfant
Nom Parents
Prénom enfant
Prénom Parents
Né/e le
Rue N°
NPA ville/village
Tél Parents
Natel Parents
Allergies déclarées, sensible à ?
Piqûres insectes, asthme, eczéma, rhume des
foins, nourriture, etc.
lesquelles ?
Oui
Non
Votre enfant souffre-t-il de crise
d'épilepsie ?
Oui
Non
Votre enfant peut-il faire du sport sans
restriction
Oui
Non
Y a-t-il autre chose que le responsable
devrait connaître ?
Oui
Non
Médecin de famille
Nom, adresse :
N° de téléphone :
Nom caisse maladie auprès de laquelle votre enfant est assuré :
N° assuré :
Chien
Nom
Race
Mâle
Né/e le
Femelle
Castré/stérilisée
Oui
Non
N°puce
Le chien a-t-il déjà eu un accident/une opération ?
Oui
Non
Le chien peut-il faire du sport sans restriction ? (raison de santé)
Oui
Non
Le chien a-t-il déjà été mêlé à une bagarre ou a-t-il été mordu ?
Oui
Non
Le chien a-t-il des allergies ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Vétérinaire
Nom/adresse
N° téléphone
Date :
Signature des parents