Annonce de décès ou de changement de propriétaire d`un chien

Population, sécurité et affaires sociales
Police administrative
F ORMULAIRE D ’ ANNONCE DE DÉCÈS OU DE CHANGEMENT DE
PROPRIÉTAIRE D ’ UN CHIEN
A retourner à la Police administrative, rte de Lausanne 16, CP 410, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Données relatives au propriétaire
Nom, prénom :
Adresse :
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N° tél. fixe :
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N° tél. portable :
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Données relatives au chien
Nom :
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Date de naissance :
Race :
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Croisé avec : .........................................................................................
Sexe :
☐ mâle
Robe (couleurs) :
☐ femelle
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Taille :
Date acquisition :
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☐ petit (max. 15 kg)
☐ moyen (max. 25 kg)
☐ grand (max. 45 kg)
☐ très grand (> 45 kg)
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Date vaccin rage : ..............................................................................
N° puce électronique : ........................................................................................
N° tatouage : ............................................................................................................
Données relatives au décès du chien
Date du décès : ........................................................................
Certificat de décès du :
Etabli par :
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(joindre une copie)
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Données relatives au nouveau propriétaire
Nom, prénom :
Adresse :
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Date du changement :
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Le Mont-sur-Lausanne, le
Route de Lausanne 16
021 651 91 70
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Signature :
Case postale 410
[email protected]
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1052 Le Mont-sur-Lausanne
www.lemontsurlausanne.ch