Télécharger le bulletin d`inscription enfant

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT
AUX MATINEES D’EVEIL

Inscription à l’espace jeux de :
Amanlis
Brie
Coësmes
Essé
Janzé
Retiers
Martigné-Ferchaud
 L’enfant :
Nom : ……………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : …………………………………
L’enfant est –il à jour dans ses vaccins ? (merci de nous fournir une photocopie du carnet de vaccination et une
attestation de responsabilité civile)
 OUI
 NON
L’enfant présente-t-il des problèmes de santé particuliers ( allergies, asthme….) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………
 Parents :
 Père :
Nom : ………………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………… Ville : ……………………………………………………………..
Tel : ………………………………………………………………..
Portable : ……………………………………………………
Mail : …………………………………………………………………………………@...........................................
 Mère :
Nom : ………………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………… Ville : ……………………………………………………………..
Tel : ………………………………………………………………..
Portable : ……………………………………………………
Mail : …………………………………………………………………………………@...........................................
 Je souhaite recevoir par e-mail les informations sur le RIPAME (temps forts, soirées échanges, journal
RIPAME « La Boite à Malices, ateliers…).
 Autorisation de prise de vue :
J’autorise à titre gratuit la publication par la Communauté de Communes au Pays de la Roche aux Fées de
mon image et de celle de mon enfant mineur sur son site www.cc-rocheauxfees.fr et ses différentes
publications (plaquette ou le journal du RIPAME, La Roche aux Fées Infos, ou sur des plaquettes).
 OUI
 NON
 Absence
Si vous êtes inscrit à une matinée d’éveil et que vous ne pouvez pas y participer, merci de prévenir les
Educatrices de Jeunes Enfants :
-
Emilie DUFIL au 06 80 18 05 14 ou par mail [email protected]
-
Delphine CANHOTO au 07 61 11 71 25

Autorisation parentale (si ce n’est pas le parent qui accompagne l’enfant aux matinées d’éveil)
 Je soussignée………………………………………………………………………..autorise l’accompagnant :
………………………………………………………………………à participer à l’atelier d’éveil avec mon enfant.
Lien avec l’enfant :
Assistant Maternel
Grands-parents
………
Autre
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………………. Ville : ……………………………………………………………………………….
Tel : …………………………………. Mail : ………………………………………………………………………@.................................
Le ou les parent(s) ………………………………………………….. déclare(nt) avoir reçu et pris connaissance du
règlement de fonctionnement, et autorise(nt) l’enfant à participer aux matinées d’éveil.
La Communauté de communes « Au Pays de la Roche aux Fées », responsable du traitement des données précise que :
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné aux statistiques du Relais Intercommunal Parents
Assistants Maternels et Enfants et à un meilleur accompagnement et suivi des familles ou assistants maternels. Les destinataires
des données sont les personnes habilitées chargées du pôle petite enfance/enfance/jeunesse, les supérieurs hiérarchiques des
employés concernés, les familles concernées.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au RIPAME de la Communauté de
communes (16 rue Louis Pasteur – BP 34 – 35240 Retiers). Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au
traitement des données vous concernant.
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».