North African and Middle East epilepsy Journal
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North African and Middle East epilepsy Journal
Editor In Chief Najib Kissani (Neurologist, Morocco) Associate Editors Abdulaziz Ashkanany (Neurologist, Kuweit) Abdulaziz Alsemari (Neurologist, KSA) Ahmed Baydoune (Neurologist, Lebanon) Huseyin Cakse (Neurologist, Turkey). Mohamed Fredj (Neurologist, Tunisia) Philppe Gelisse (Epileptologist, France) Sonia Khan ((Neurologists, KSA) Boulenaour Mesraoua (Neurologist, Qatar) Amal Mrabet (Neurologist, Tunisia) Hamid Ouhabi (Neurologist, Morocco) Reda Ouazzani (Neurologist, Morocco) Chahnez Triki (Neuropediatrician, Tunisia) Saoudi Zemrag (Neurologist, Morocco) Editorial Assistants Mebrouk Yassine, (Neurologist, Morocco) Abderrahmane Chahidi (AMCEP) Editorial office Neurology department, Ibn Tofail Hospital, Mohammed VI Universitary Hospital Marrakech 40080; Morocco Secretary and Advertisement Office: Email: [email protected] Tel./Fax +212 (0)5 24434908 Press : El Watanya Press Office, Marrakech; Morocco Copy Right 14/11 In partnership with : Epilepsy Calendar Events 3 Editorial 4 Regional state, and local news Epilepsy in Morocco, realities and prospects Yassine Mebrouk (Morocco) 5 Brief Communication Successful Felbamate treatment of epilepsia partialis 11 continua Richard Bhidayasiri (USA) Unusual focal ictal symptoms in Jeavons syndrome Satté Amal (Morocco) Reviews Epilepsy in elderly dementias Nawal Adali (France) 14 16 Post traumatic epilepsy in Marrakech Wafae El Hymer (Morocco) 19 Epilepsy profile in Bechar, Algeria Cohorte Study of 100 cases Amel Ibtissem Tatai (Algeria) 23 INSTRUCTIONS AUX AUTEURS Le Journal de l’épilepsie de l’Afrique du Nord et Moyen-Orient publie des articles originaux cliniques, scientifiques ou médico-sociaux sur l’épilepsie dans les pays d’Afrique du Nord et le Moyen-Orient, ou d’autres pays. Il publie également des éditoriaux, des articles de revue, des cas cliniques, des lettres à l’éditeur, des aperçus historiques sur l’épilepsie dans le monde et les histoires vécues par les patients atteints d’épilepsie, les médecins ou autres professionnels concerbés par cette maladie. Il publie également des rapports des séances de travail des Sociétés, ligues et associations de l’épilepsie en Afrique du Nord et Moyen-Orient. CONDITIONS DE PUBLICATION Les articles ne doivent avoir fait l’objet d’aucune publication antérieure ni être simultanément soumis pour publication à une autre revue. Les textes sont rédigés en français ou en anglais. Les articles sont adressés, par le Comité de Rédaction, pour avis à des lecteurs qui restent anonnymes pour les auteurs. En aucun cas la responsabilité de la Revue n’est engagée vis-à-vis des manuscrits qui lui sont adressés, avant la décision finale du Comité de Rédaction. Les articles originaux ne doivent avoir fait l’objet d’aucune publication antérieure (à l’exception d’un résumé de moins de 400 mots), ni être simultanément soumis pour publication à une autre revue. La mise en page des articles y compris résumés, références, tableaux et figures ne doit pas dépasser : • 10 pages dactylographiées pour les mises au point, • 8 pour les articles originaux, • 5 pour les éditoriaux, • 4 pour les cas cliniques, • 4 pour les activités associatives, • 3 pour les aperçus historiques • 3 pour les lettres à l’éditeur • Et 2 pour les témoignages de patients épileptiques. Les manuscrits doivent être sous format Word ou RTF (avec en 3 fichiers, 1-comportant le texte, les figures et les tableaux, 2-Comportant les photos et toute autre illustration Et 3-Attestation cédant les droits d’auteur à l’éditeur, attestant que le manuscrit n’est pas accepté ailleurs ou en cours de soumission, que tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale et que les aspects éthiques sont respectés) ; tous les fichiers doivent être envoyés ensemble par email à l’adresse suivante : [email protected] RECOMMANDATIONS GENERALES POUR LA PRESENTATION DES MANUSCRITS: Liste des recommandations (à vérifier avant l’envoi du manuscrit) : Manuscrit • Le manuscrit est dactylographié en double interligne avec une marge de 2,5 cm sur chaque bord, y compris la page de titre, le résumé, les remerciements, les références, les tableaux et les légendes des figures. • Il est conseillé d’utiliser le minimum d’abréviations. Le terme en entier précède l’abréviation lors de sa première apparition dans le texte. • La hiérarchie des titres et sous-titres est bien mise en évidence par une numérotation. • La disposition des articles originaux doit suivre le plan suivant : page de titre, résumés et mots-clés, résumés en anglais et ses mots-clés, texte (avec introduction, matériel et méthodes, résultats, discussion), références, tableaux, figures et légendes. • Les pages sont numérotées, en chiffres arabes en commençant par la page de titre. Pour accélérer la publication des manuscrits soumis, il est demandé de se conformer strictemment aux recommandations ci-dessous. Les recommandations suivantes sont conformes aux normes dites de Vancouver pour la préparration des manuscrits soumis aux journaux biomédicaux. Page de titre La page de titre comporte : • Le titre précis et concis mais informatif (en français et en anglais). • Le nom de chaque auteur suivi de son prénom. • Le nom des services et des institutions responsables du travail. • Le nom et l’adresse de l’auteur responsable de la correspondance pour le manuscrit avec son adresse e-mail (impératif). • les remerciements, les sources de financements et les conflits d’intérêts éventuels. Résumés et mots-clés • Un résumé en anglais, en français et en arabe (facultatif) de moins de 250 mots chacun sont inclus pour les articles originaux. • Les résumés sont structurés avec 4 paragraphes (introduction, participants et méthodes, réssultats, conclusion). • Les mots-clés doivent être indiqués (entre 3 et 6 séparés par des tirets). • Il n’y a pas d’abréviations ni de référence bibliographique dans les résumés. Tableaux, figures Les documents iconographiques – figures et tableaux – sont obligatoirement appelés dans le texte et conformes aux recommandations suivantes : • Les figures sont numérotées en chiffres arabes, par ordre d’apparition dans le texte où elles sont appelées (figure 1). • Les tableaux sont numérotés en chiffres romains, par ordre d’apparition dans le texte : (tableau I). • Les légendes des figures sont portées les unes à la suite des autres en fin d’article, sur une feuille séparée. • Les figures doivent être présentées chacune sur un feuillet séparé, et fournies en fichiers séparés à raison d’un fichier par figure ; elles sont toutes accompagnées d’une légende. • Des explications ou notes diverses nécessaires à la compréhension figurent au-dessous de chaque tableau. • La reproduction de documents déjà publiés doit être accompagnée de l’autorisation de l’éditteur ou de l’auteur possesseur du copyright. • Les abréviations sont à éviter. Si la figure et/ou le tableau comporte des abréviations, il faut les expliciter dans la légende. • Les médicaments doivent être mentionnés selon leur dénomination commune internationale ou leur nom chimique. Les noms commerciaux doivent être mentionnés entre parenthèses après la DCI. • Les symboles, chiffres et textes des figures sont clairs et de taille suffisante pour que chaque élément soit parfaitement lisible. • En aucun cas les figures ne doivent être intégrées directement dans le corps du texte. • La publication d’illustrations en couleur est recommandée. Références Les références bibliographiques, limitées selon la rubrique retenue, sont portées en fin d’article, numérotées selon l’ordre d’apparition dans le texte. Le nombre de références : • Ne doit pas dépasser 40 pour les articles originaux et 60 pour les mises au point, • Doit être entre 5 et 10 pour les cas cliniques et entre 4 et 6our les lettres à l’éditeur, Toutes les références doivent être appelées dans le texte (y compris celles appelées dans les figures et tableaux) : le numéro de la référence bibliographique citée est mentionné entre crocchets. Les références d’articles parus dans un périodique doivent comporter le nom des 6 premiers auteurs avec les initiales des prénoms (suivis de “et al.” à partir du 7e auteur), le titre complet de l’article dans la langue originale, le nom de la revue selon les abréviations de l’Index Medicus, l’année, le numéro du tome, la première et la dernière page abrégée du texte. La présentation – style et ponctuation – suit scrupuleusement les 3 exemples suivants : 1- Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary preven¬tion programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143: 659-72. 2- Champault A, Dagher I, Vons C, Franco D. Laparoscopic hepatic resection for hepatocel¬lular carcinoma. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 969-73. 3- Guilpain P, Chanseaud Y, Tamby MC, Mahr A, Servettaz A, Guillevin L et al. Pathogénie des vascularites systémiques primitives (I) : vascularites ANCA-positives. Presse Med 2005; 34: 1023-33. • Les citations de livres doivent comporter les noms des auteurs, le titre du livre, la ville, le nom de la maison d’édition et l’année de publication. La présentation – style et ponctuation – suit scrupuleusement les 2 exemples suivants : 3- Danowski RG, Chanussot JC. Traumatologie du sport. 7e ed. Paris: Masson; 2005. Le Comité de Rédaction se réserve le droit de renvoyer aux auteurs les manuscrits qui ne serraient pas conformes aux recommandations exposées ci-dessus avant de les soumettre aux lecteurs. INSTRUCTIONS TO AUTHORS The review of epilepsy in northern Africa and the Middle East publishes original clinical, scientific or medical social on epilepsy in the countries of northern Africa and the Middle East, or any other the world. It also publishes editorials, general reviews, clinical cases, historical overviews on epilepsy in the world and stories experienced by patients with epilepsy, physicians or other other professionals involved in epilepsy. It also publishes the minutes of the sessions of Societies, leagues and associations against epilepsy in northern Africa and Middle East. Condition of Publication: The articles must not have been published nor simultaneously submitted for publication in anotther journal. The texts are written in French or English. The articles are addressed by the Drafting Committee for its opinion to readers who remain anonymous to the authors. In no event shall the review is undertaken vis-à-vis the manuscripts sent to him before the final decision of the Editorial Board. Original articles should have been no previous publication (with the exception of an abstract under 400 words), nor be simultaneously submitted for publication in another journal. The layout of articles including abstracts, references, tables and figures must not exceed: • 10 for general reviews, • 8 for original articles, • 5 for editorials, • 4 for case reports, • 4 for association activities, • 3 for historical overviews • 3 for letters to the editor • And for the testimony of two epileptic patients. Manuscripts should be in Word or RTF format (including 3 files, 1-with the text, figures and tables, 2-Including photographs and other illustrations and 3-yielding certificate of copyright to the publisher stating that the manuscript is not accepted elsewhere or under submission, all authors read and approved the final version and the ethical aspects are met), all files must be sent together by email to: [email protected] GENERAL RECOMMENDATIONS FOR MANUSCRIPTS SUBMISSION: List of Recommendations (check before sending the manuscript): • The manuscript is typed double-spaced with a margin of 2,5 cm on each side, including the title page, abstract, acknowledgments, references, tables and figure legends. • It is advisable to use as few abbreviations. The full term precedes the abbreviation at its first appearance in the text. • The hierarchy of titles and subtitles is highlighted by a dial. • The layout of the original articles should follow the following plan: title page, abstract and keywords, text (with introduction, materials and methods, results, discussion), references, tabbles, figures and legends. • Pages are numbered in Arabic numerals, beginning with the title page. • To expedite the publication of submitted manuscripts are asked to adhere strictly to the reccommendations below. • The following recommendations are consistent with standards of Vancouver called for the preparation of manuscripts submitted to biomedical journals. • Pages are numbered in Arabic numerals, beginning with the title page. • To expedite the publication of submitted manuscripts are asked to adhere strictly to the recommenddations below. • The following recommendations are consistent with standards of Vancouver called for the preparation of manuscripts submitted to biomedical journals. Title page The title page includes: • The title clear and concise but informative (in French and English). • The name of each author followed by his first name. • Name of services and institutions responsible for the work. • The name and address of the author responsible for correspondence for the manuscript with his e-mail address (mandatory). • Acknowledgments, sources of funding and potential conflicts of interest. Abstracts and Keywords • A summary in English, French and Arabic (optional) with fewer than 250 words for each is included in the original articles. • Abstracts are structured with four paragraphs (introduction, participants and methods, results, conclussion). • The key words must be given (between 3 and 6 separated by dashes). • No abbreviations or references in literature abstracts. Tables, figures • The Graphic - figures and tables - are necessarily called in the text and in accordance with the folllowing recommendations: • The figures are numbered in Arabic numerals, in order of appearance in the text where they are called (Figure 1). • Tables are numbered in Roman numerals, in order of appearance in the text: (Table I). • The figure legends are made one after the other end of the article, on a separate sheet. • The figures must be submitted each on a separate sheet, and provided as separate files in a file its reasons for figure and are all accompanied by a caption. • Different explanations or notes are required to understand below each table. • The reproduction of previously published material must be accompanied by permission of the pubblisher or the author’s copyright holder. • Abbreviations should be avoided. If the figure and / or table contain abbreviations, they should explain in the legend. Drugs should be referred by their international name or chemical name. Trade names must be listed in parentheses after the DCI. • Symbols, figures and text figures are clear and large enough so that each element is perfectly readable. • In any case the figures should be integrated directly into the text. • The publication of color illustrations is recommended. References References, limited depending on the item selected, are brought to the end of the article, numbered in order of appearance in the text. The number of references: • Must not exceed 40 for original articles and 60 for general reviews • Must be between 5 and 10 clinical cases and between 4 and 6 for letters to the editor All references must be cited in the text (including those referred to in the figures and tables): the number of the references cited is mentioned in brackets. • References to articles in a journal should include the name of the first 6 authors with the initials of the first name (followed by «et al.» From the seventh author), the full title of the article in original language, the name of the journal abbreviations as cited in the Index Medicus, the year the number of the volume, the first and last page. The presentation - style and punctuation - closely follows the three following examples: [1] Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention Programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143: 659-72. [2] Champault A, Dagher I, Vons C, Franco D. Laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinnoma lular. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol Clin Biol 2005, 29: 969-73. [3] Guilpain P Chanseaud Y, Tamby MC, Mahr A, Servettaz A, Guillevin L et al. Pathogenesis of systemic vasculitis primitives (I): ANCA-positive vasculitis. Presse Med 2005; 34: 1023-33. • Citations of books should include authors’ names, book title, city, name of publisher and year of publication. The presentation - style and punctuation - closely follows the two following examples: [3] RG Danowski, JC Chanussot. Sports traumatology. 7th ed. Paris: Masson, 2005. • The Editorial Board reserves the right to return manuscripts to authors who do not comply with the recommendations outlined above before submitting them to the readers. Epilepsy Calendar events 6th Baltic Sea Summer School on Epilepsy July 8 2012 - July 13 2012 Website: www.epilepsiestiftung-wolf.de/7.html. 8th Federation of European Neuroscience Societies (FENS) Forum of Neuroscience July 14 2012 - July 18 2012 Website: http://fens2012.neurosciences.asso.fr/index.php 20th Zurich Course on Interventional Neuro Radiology August 20 2012 - August 23 2012 Website: www.cinr-zurich.ch 10th World Congress on Sleep Apnea August 27 2012 - September 1 2012 Website: http://www.wcsaroma 2012.com/ 21st Congress of the European Sleep Research Society September 4 2012 - September 8 2012 Website: http://www.congrex.ch/esrs2012.html 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology September 5 2012 - September 8 2012 Website: http://www.panslavic-childneuro.eu/ 16th EFNS Congress Stockholm September 8 2012 - September 11 2012 Website: [email protected] New Zealand Applied Neurosciences Conference September 14 2012 - September 16 2012 Website: http://nzanc.aut.ac.nz/ 36th European Society of Radiology Annual Meeting September 20 2012 - September 23 2012 Website: www.esnr2012.org 20th Congress of the European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery (ESSFN) September 26 2012 - September 29 2012 Website: http://www.essfn2012.org/ 10th European Congress on Epileptology (ECE) September 30 2012 - October 04 2012 Website: http://www.epilepsylondon2012.org/ Munich Brain Course October 10 2012 - October 12 2012 website: www.munichbraincourse.eu ECNP - TEM – targeted Expert Meeting on Epilepsy October 12 2012 - October 13 2012 Website: General background TEM: http://www.ecnp.eu/ meetings/tems.aspx PSP-Konferenz 2012 (Progressive Supranukleäre Blickparese) October 25 2012 - October 26 2012 Website:http://konf2012.psp-gesellschaft.de Neuroméditerranée XII International Congress of Neurology November 01 2012 - November 04 2012 website: http://www.cing.ac.cy/neuromed2012/ ICNE2012 – 2nd International Congress on Neurology & Epidemiology November 08 2012 - November 10 2012 Email: [email protected] Neuroplasticity and Cognitive Modifiability March 10 2013 - March 13 2013 30th IEC, Montreal 2013 The 30th International Epilepsy Congress, 23rd – 27th June 2013 website www.epilepsymontreal2013.org XXI World Congress of Neurology September 21 2013 - September 26 2013 www.wcn-neurology.com 17th Congress of the european federation of neurological societies May 31 2014 - June 03 2014 www.efns.org Editorial This 2nd edition will be in English, as our North African and Middle East Journal of Epilepsy (nameej) is bilingual, in French and English and from this time, the editorial will be one time in French and English in the next. The mean point for nameej is the continuation, a challenge in itself because as we decided for one issue each 2 months, for reaching this level of productivity we need to keep receiving enough papers, of good quality to keep the process ongoing till the nameej being as widely known across the scientific community and why not to get it indexed in Medline? Other indexations could be of good benefit for our journal, such Mbase or in Africa for instance, the CAMES (African and Malagasy Council for Higher Education) which has been already contacted. Nameej is firstly opened to North African and Middle East countries, surprisingly we are receiving papers from Europe (France, Germany and Italy), USA and Africa, with 2 papers appeared in 1st issue from African Sub-Saharan countries (Mali and Gambia), also Maghreb (mostly Morocco, bur also Tunisia than Algeria); but very few papers from Egypt and Middle East countries already engaged, meanwhile they are the most dominant countries in our region and they have been promising us contributions and papers! We mentioned in the 1st issue of nameej, in the paper titled “Situation of epilepsy in North Africa and Middle East and Arab Spring“, that neuroscience publications are very scarce in Arab world (as shown in the figure below), for many reason: 1- The culture of talking more than writing or reading, 2- The non obligation of publishing in most of our systems, 3- Lack of communication, 4- Lack of organization, 5-The huge amount of responsibilities we are dealing with, without being an excuse, …etc. We are not blaming our partners from Arab world working in private sector and 2nd level sectors, because they are alone or very few, and they have little time to reserve to producing papers or researches, but those in 3rd levels are to blame, they are dealing with teams of senior and junior neurologists, young and experienced professors, moving some times to a huge number of congresses during the year and not finding short time to ask a junior neurologist to start a paper that they could correct during as shorter time. The other shocking feeling is the very late answer by email, if it happens; how can believe in a partner if he promises sending papers, being involved in the editing process and he does not answer to any email for months! Just an anecdote to make our lecturers smile little bit and forget about this sad reality; we wanted to involve one colleague from one big Arab country, and months passed without any answer, I was wondering if our professor is still alive or he lost my email address, and when we met recently I asked him “dear H. I got no answer from you for ages, hope everything was ok”, and the answer was “due to my huge work, if you want to receive an answer from me, please send me the same email 3 times to feel that it is urgent”! . On the opposite side, we had some colleagues from Kiel in Germany working with in Neurogenetic project, and I was so appreciative for the prompt answer after few minutes, often from their mobile phones, keeping you updated nearly in real time. Our hope is that Arab spring which was quite positive for few countries, could help people to open their minds, to improve their productivity, to empower their health and education systems. And finally, we hope to eradicate illiteracy and fight ignorance, which is more destructive than illiteracy; to be more competitive and since the Anglophone system is the more efficient, where promotion is not done automatically or after an exam where rubrics for promoting take high consideration to number of papers and projects and innovations; in our systems, as it has been perfectly said by an Egyptian Journal publié tous les deux mois Journal published every two months جريـــدة ت�صـــدر كـــل �شهـريـــن professor in Neurology, “for promotion in our countries, we have to queue and we will pass sooner or later and reach the expected post”, he called it in Arabic “”نظام الطوابري. Even if we are dynamic or not, publishing or not, searching for new horizons or not. The good illustrations of the failure of the majority of the educational systems of education in Arab world is the shameful ranking of our universities: King Saoud University, which is the first one in all Arab world, is ranked 164 around the world, and unsurprisingly the top 10 universities are shared between USA and UK: 1-University of Cambridge (UK), 2-Harvard University (USA), 3-Massachusetts university (USA), 4-Yale University (USA), 5- University of Oxford (UK), 6-Imperial College London (UK), 7-UCL (University College London, UK), 8-University of Chicago (USA), 9-University of Pennsylvania (USA) and 10-Columbia University (USA). Let us conclude this editorial by a famous Arabic poem “ Who is afraid to climb the mountains will live for ever in holes”. Editor In Chief: Najib Kissani (Neurologist, Morocco) Associate Editors Abdulaziz Alsemari (Neurologist, KSA) Abdulaziz Ashkanany (Neurologist, Kuweit) Ahmed Baydoune (Neurologist, Lebanon) Ahmed Bourrezza (Neurologist, Morocco) Amal Mrabet (Neurologist, Tunisia) Huseyin Cakse (Neurologist, Turkey) Mohamed Fredj (Neurologist, Tunisia) Philppe Gelisse (Epileptologist, France) Sonia Khan ((Neurologists, KSA) Boulenaour Mesraoua (Neurologist, Qatar) Hamid Ouhabi (Neurologist, Morocco) Reda Ouazzani (Neurologist, Morocco) Chahnez Triki (Neuropediatrician, Tunisia) Saoudi Zemrag (Neurologist, Morocco) Editorial Assistants Mebrouk Yassine (Neurologist, Morocco) Abderrahmane Chahidi (Moroccan Association Against Epilepsy) Reviewers Abdulaziz Alsemari (Riyadh, KSA) abdoul mutaleb alsheakhly (Baghdad, IRAQ) Adel Misk (Jerusalem, PALESTINE) Ahmed Ait Kaci (Alger, ALGERIA) Ahmed baydoune (Beirut, LEBANON) Ahmed Khalifae (Damascus, SYRIA) Alaa Elsharkawy (cairo, EGYPT) Andrew Wilner (New York, USA) Arends, Johan (Heeze, NEDERLANDS) Bassim Yaakoub (Duha, QATAR) Awais Riaz (Utah, USA) Boulenaour Mesraoua (Doha, Qatar) Callixte Kuate (Yaoundé, CAMEROUN) Chaim B. Colen (Michigan, USA) Chahnez Triki (Sfax, TUNISIA) Charlotte Dravet (Marseille, FRANCE) Cheikh Oseidi (Khartoum, SUDAN) Claude Wasterlain (Los Angeles, USA) Dirk Deleu (Doha, Qatar) Eduard Cupler(Jeddah, KSA) Elinor Ben-Menachem (Goteborg, Sweden) Halima Belaidi (Rabat, MOROCCO) Hamid Ouhabi (Rabat, MOROCCO) Hassan Hossny (Cairo, EGYPT) Hind Kettani (New York, MOROCCO) Jacqueline A. French (New York, USA) Jihad Inshasi (Dubai, UAE) Julien Bogousslavsky (Montreux, Sweden) Joyce Cramer (Connecticut, USA) Koubeissi Mohamed (Cleveland, USA) Konstantin Volod Elisevich (Michigan, USA) Lamine GUEYE (Dakar, SENGAL) Loubna Rifi (Rabat, MOROCCO) Mohammed Bouskraoui (Marrakech, MOROCCO) Mohammed Shehab (Amman, JORDAN) Nancy Rodgers- Neame, (Tampa, USA) Nathan B. Fountain (Charlottesville, USA) Neil M. Borden (Augusta, USA) Paul A.J.M. Boon (Ghent, BELGIUM) Paolo M. Rossini (Roma, ItALY) Philippe Gelisse (Montpellier, FrANCE), Reda Ouazzani (Rabat, MOROCCO) Sonia Khan (Riad, KSA) Selim Benbadis (Tampa, USA) Steven schachter (Boston, USA) Thierry Grisar (Liège, BELGIUM), Zouhayr Souirti (Fès, MOROCCO) William H Theodore (Bethesda, USA) Youssoufa Maiga (Bamako, MALI) Subscriptions -Yearly : 8 issues 1500 Dhs (150 E or 210 USD)* - Single issue : 200 Dhs (20 E or 28 USD)* (*) Including shipping expenses L’épilepsie au Maroc, réalités et perspectives Epilepsy in Morocco, realities and prospects Yassine Mebrouk, Mariam Chettati, Najib Kissani Service de neurologie, CHU Mohammed VI Laboratoire de neurosciences cliniques et expérimentales. Faculté de médecine et de pharmacie, UCAM; Marrakech. E-mail : [email protected] Résumé: Au Maroc, l’épilepsie est sans doute l’affection neurologique invalidante la plus fréquente, comme dans le reste du monde. L’OMS estime à 50 millions le nombre de personnes qui en sont victimes, elle constitue le 2ème motif de consultation en neurologie. Sa prévalence au Maroc a été estimée grâce à une étude faite à Casablanca à 1,1 %. La prise en charge des malades, est difficile à cause de nombreux facteurs : Le manque en neurologues dont le nombre est actuellement 120, leur mauvaise répartition avec une concentration dans les villes de Rabat et Casablanca ; la faible implication des médecins généralistes au Maroc dans la prise en charge de l’épilepsie et le recours au maraboutage avec ses nombreuses formes. Malgré tous ces nombreux facteurs la prise en charge de l’épilepsie a connu de considérables avancées depuis les années quatre-vingt-dix, notamment l’augmentation du nombre de neurologues par rapport aux années précédentes, la création de nouveaux centres universitaires bien équipés (vidéo-EEG et IRM), en plus des petites unités de neurologie générale. Ainsi que la mise en disponibilité de plusieurs médicaments antiépileptiques. Cependant un immense travail reste à réaliser dans le but de promouvoir l’approche multidisciplinaire du patient épileptique, nous citons à titre d’exemple : Le renforcement des actions de formation continue des médecins, le développement de centres d’épileptologie, la promotion des ligues nationales de lutte contre l’épilepsie, faciliter l’accès aux médicaments anti-épileptiques, la sensibilisation et l’éducation de la population. Pour une bonne prise en charge de l’épilepsie au Maroc, une approche globale, définie par le statut économique et la structure médico-socio-sanitaire du pays est indispensable à réaliser. Mots clés: Epilepsie- Maroc- Réalités- MaraboutageTraitement- Perspectives. Abstract: In Morocco, epilepsy is certainly the most common incapacitating neurological condition. The WHO estimates that 50 million of people are victims of epilepsy. It is the second reason for neurological consultation. Its prevalence in Morocco was estimated by a study in Casablanca to 1.1%. The management of patients is 5 difficult because of many factors: The lack of neurologists whose number is currently 120, the unfair distribution of neurologists whose workforce is concentrated in the cities of Rabat and Casablanca; The low involvement of general practioners in the management of epilepsy; the common use of maraboutage in many form. Despite these many factors the management of epilepsy has known considerable improvements since the early nineties, including the increasing number of neurologists compared to previous years, the creation of new academic centers equipped (Video-EEG and MRI), in addition to small units of general neurology, also the availability of several antiepileptic drugs. However, an immense work remains to be done in order to promote the multidisciplinary approach to patients with epilepsy, we quote as example: strengthening continuing training of doctors, development of epilepsy centers, promotion of national leagues fighting against epilepsy, facilitating access to anti-epileptic drugs, awareness and education of the population . In Morocco, a global approach, defined by economic status and medico-social health of the country is indispensable to achieve a proper management of epilepsy. Key words: Epilepsy- Morocco- Realities- Maraboutage Treatment- Prospects. I. Introduction : Les épilepsies sont les plus fréquentes des affections neurologiques invalidantes. L’OMS estime à 50 millions le nombre de personnes qui en sont victimes dont 40 millions n’ont pas accès aux soins [1]. En Afrique, l’ampleur du problème se situe selon l’OMS à 10.000.000 d’épileptiques. Trois quarts des épileptiques africains n’ont pas accès aux soins en raison du manque d’information et d’éducation, de facteurs financiers, géographiques, culturels et surtout l’insuffisance en personnel qualifié [2]. La déclaration de Dakar exhortait les gouvernements à développer des plans nationaux de lutte contre l’épilepsie basés sur l’accès aux soins, le diagnostic, l’information, la communication et la formation du personnel [3]. Au Maroc, L’épilepsie est une affection fréquente, elle constitue le 2ème motif de consultation en neurologie. Sa prévalence a été estimée grâce à une étude faite à Casablanca à 1,1 %, ce qui doit constituer plus de 370 000 épileptiques au Maroc [4]. La prise en charge des malades, surtout en zone rurale, North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 est rendue difficile par de nombreux facteurs notamment le manque en neurologues et surtout leur mauvaise répartition, la faible implication des généralistes, les fausses croyances, qui font drainer un bon nombre d’épileptiques chez les marabouts, en particulier dans le monde rural. Sans oublier le coût élevé des médicaments et l’impact psychosocial de la maladie. Au Maroc comme dans la plupart des pays africains l’épilepsie n’est pas inscrite dans la liste des priorités de soins de santé primaires. La prise en charge de l’épilepsie au Maroc a connu de grandes avancées depuis les années quatre-vingt-dix, ainsi le nombre de neurologues actuel est de 120, ce qui constitue un ratio significatif par rapport aux années quatre-vingt ou ce nombre ne dépassait pas une dizaine de neurologues, ce chiffre reste insuffisant par rapport aux recommandations de l’OMS qui exige le chiffre d’un neurologue pour 50.000 personnes [5]. En outre l’épileptologie au Maroc a bénéficié de la création de nouveaux centres universitaires bien équipés (vidéoEEG et IRM). Ainsi en plus des anciens centres de Rabat (un civil et un militaire), et Casablanca, l’année 2000 a connu la création d’un 4ème centre spécialisé en épileptologie, situé à Marrakech, puis un autre à Fès en 2002, et un autre à Oujda en 2011. Sans parler des petites unités de neurologie générale, implantées de plus en plus dans les grandes villes marocaines, mais restant centralisées au nord, à l’ouest, nettement moins au centre et à l’est et absentes malheureusement au sud. villes surtout au sud restent dépourvues de neurologues (Taroudant, Dakhla, Errachidia, etc) comme l’illustre la carte (Figure 1). Parmi tous ces centres, ceux spécialisés en épileptologie, restent les deux centres de Rabat (civil et militaire), et celui de Marrakech et dernièrement à Casablanca. Mais depuis ces deux dernières années, on commence à voir s’implanter des unités de vidéo-EEG même en privé. II. Réalités de l’épilepsie au Maroc: 2. L’épilepsie, une maladie négligée: Malgré l’importance du problème et l’existence de thérapeutiques efficaces, l’épilepsie ne figure pas au nombre des priorités de la santé publique au Maroc [6]. Là, où le budget de la santé se réduit à peu de chose, les ressources sont forcément dirigées vers des maladies perçues plus importantes que l’épilepsie, comme le diabète, l’hypertension artérielle, la dépression, etc. 1. La santé et l’épilepsie au Maroc en chiffres: Depuis son indépendance en 1956, le Maroc a déployé de façon continue des efforts de renforcement de l’infrastructure sanitaire. Il disposait en 1960 de 394 établissements de soins de base, actuellement il en compte plus de 1980 unités. Malgré ces efforts, près de 31 % de la population se trouvent encore à plus de 10 km d’une formation sanitaire en 1996 [6]. Quant à la situation de la neurologie, qui est très disproportionnée et inéquitablement répartie, elle a démarré de Rabat au cours des années soixante-dix, où le Maroc ne comptait qu’un seul service, qui fut la pépinière de presque toute la neurologie marocaine. Il a fallu attendre plus de dix ans, pour voir un 2ème service naitre à Casablanca, puis quelques années après à l’hôpital militaire de Rabat, qui avait la charge de tous les cas militaires de neurologie. L’année 2000 a marqué la naissance du seul service spécialisé au sud marocain, situé à Marrakech, qui avait la tâche de drainer un grand nombre de patients venant de différentes villes voisines. Enfin, en 2002 le service de neurologie de Fès vit le jour. A côté de ces quatre centres piliers de la neurologie au Maroc, sont progressivement construits plusieurs services neurologiques régionaux dans la majorité des grandes villes du Royaume telles, qu’Oujda, Tanger, Tétouan, Meknès, Nador, Settat, El Jadida et Agadir; mais malheureusement plusieurs North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 Figure (1) : Carte de la répartition géographique des neurologues au Maroc : a/b/c a: Enseignants du CHU, b: Secteur public, c: Secteur privé. 3. L’épilepsie au sein de la communauté: L’analphabétisme et l’ignorance encore largement répandus au Maroc, notamment dans le monde rural, en plus du manque de culture médicale, et certaines fausses croyances, participent à entourer le malade de considérations mystico-religieuses. Ces dernières affectent négativement le regard porté par la société sur le malade et constituent parfois de véritables freins à une prise en charge adéquate. Dans une étude faite à Marrakech auprès des proches des patients, 65% connaissent le mot arabe pour épilepsie (sar’â). Pour la moitié des interrogés, l’épilepsie correspond à l’ensorcellement, la possession ou le mauvais œil et 37% d’entre eux la jugent très grave [7]. Les réactions de l’entourage face à la maladie peuvent aller de l’hyperprotection qui se traduit par un ensemble d’interdits qui s’inscrivent dans le cadre d’une protection du malade par son entourage contre certains facteurs déclenchants et/ou aggravants. Cette protection n’en demeure pas moins au point de limiter la liberté du 6 malade. A côté de cette protection ou surprotection, il existe d’autres conduites qui constituent de véritables mises à distance, marginalisation du sujet et perte de son statut social, difficulté à se marier, en plus de nombreux problèmes sur le plan du travail et la scolarité. 4. Manque de neurologues et leur répartition inégale : Des progrès indiscutables ont été accomplis dans la formation médicale au Maroc. Aujourd’hui, le nombre de neurologues au Maroc est de 120, cependant la plupart de ces médecins restent au niveau du cercle Rabat Casablanca et les grands centres urbains. Certes les autorités montrent de plus en plus l’intérêt à la médecine de proximité, pourtant il nous semble impossible à l’heure actuelle de mettre des médecins trop peu nombreux, à la disposition d’une population dispersée sur d’immenses territoires (figure 1). A fin de combler le vide en neurologues au sud Marocain, l’équipe de neurologie du CHU de Marrakech et l’association marocaine de lutte conte l‘épilepsie (AMCEP) ont initié un programme de consultations itinérantes, dont la première a eu lieu en Avril 2006 au niveau de la ville d’Ouarzazate et ses régions, une nouvelle approche de médecine communautaire visant à ramener le spécialiste vers les localités dépourvues de neurologues. La ville d’Ouarzazate est un centre névralgique d’une vaste zone semi-désertique du sud marocain (figure 2). Cette région si importante est restée dépourvue de neurologues jusqu’à 2010. Ce programme a permis d’assurer une prise en charge sur place des personnes épileptiques, de former les médecins généralistes de la région pour faire face à cette pathologie, et de démarrer une unité d’électroencéphalographie. Figure 2 : situation géographique de la région d’Ouarzazate, lieu de la consultation itinérante. 5. Couverture sociale insuffisante : Jusqu’à l’an 2011, moins de 30% des Marocains avaient une couverture sociale et depuis, avec le régime d’assistance médicale (RAMED), le taux a augmenté significativement, et pourra atteindre 60% dans les quelques années à venir. 6. Manque de prévention d’un bon nombre d’épilepsies : Il existe un bon nombre d’épilepsies évitables, notamment les épilepsies en rapport avec la souffrance néo-natale, 7 suite aux accouchements qui se font loin des structures médicalisées, les infections neuro-méningées, et les traumatismes crânio-cérébraux. 7. Le problème de l’échappement au traitement (gap treatment): Une grande partie des personnes atteintes de l’épilepsie ne reçoit aucun traitement. Les obstacles ne se limitent pas à un secteur particulier, car si l’ignorance, la sous médicalisation et la pauvreté semblent les causes principales, d’autres problèmes sont plus radicaux en rapport avec la méconnaissance des causes et des possibilités de traitement de l’épilepsie, en raison du manque d’instruction, le manque d’information et le manque de sensibilisation et d’information de la population Marocaine, ce ‘Gap treatment’ doit dépasser les 70% selon des estimation locales lors des compagnes médicales faites dans le monde rural et au sein des consultations itinérantes, de coutume au sud Marocain. 8. Les traitements de l’épilepsie au Maroc : a-Traitement médical : La prise en charge de l’épilepsie au Maroc est faite par les neurologues, mais aussi par les neurochirurgiens et les psychiatres. Le traitement est instauré lorsque le diagnostic d’épilepsie est certain, basé sur la clinique et les données de l’EEG avec une meilleur identification du syndrome éléctroclinique, tout en expliquant au patient et à son entourage les principes du traitement en insistant sur la régularité des prises, la durée du traitement et la nécessité d’une surveillance médicale régulière, le choix du médicament dépendra du type d’épilepsie, du terrain, des effets secondaires et surtout des conditions socio-économiques dans notre contexte. * Les antiépileptiques classiques disponibles au Maroc: - La Carbamazépine (Tégrétol®), et son générique Crizépine®. - Phénobarbital PB (Gardénal®). - Valproate de sodium (Dépakine®, Micropakine®). Ceux non disponibles sont : la carbamazépine sirop, la Phénytoïne (comprimés et injectable). * Parmi les nouvelles molécules antiépileptiques celles disponibles au Maroc sont: - Gabapentine (Neurontin®), et son générique Gabamox®. - Lamotrigine (lamotrigine®), et son générique Synnax®. - Oxcarbazépine (Trileptal®) - Lévétiracétam (Keppra®) - Topiramate: dont seul le générique est disponible (Topiramate GT®) Les médicaments couramment utilisés actuellement sont le Valproate de sodium et la Carbamazépine, ainsi que le Phénobarbital. Dans un travail comparatif fait en neurologie, au CHU de Rabat, qui a montré que le phénobarbital était le médicament le plus prescrit au Maroc en 1987 (57,1%), contre 49,4% en 1994, suivi du Valproate de sodium (28% en 1987 et 1994), puis de la Carbamazépine (8% en 1987 vs 19,3% en 1994). Un travail récent non publié fait à Marrakech en 2011, North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 trouve que le Valproate de sodium est le médicament le plus prescrit (33%), suivie par la Carbamazépine (31%), et le phénobarbital est le moins prescrit (10%), les nouveaux médicaments sont en grande progression au cours de ces 6 dernières années (22% en 2010) [5]. Le prix des médicaments antiépileptiques varie de 13dh (1,1 Euro) pour le phénobarbital à 700dh (65 Euros) pour la Gabapentine. b-Traitement chirurgical : Si la chirurgie lésionnelle de l’épilepsie est de pratique courante, celle palliative est pratiquée au quatre CHU du Maroc depuis une dizaine d’années à Casablanca et Rabat, et depuis cinq ans à Fès et Marrakech. La chirurgie réglée quant à elle a démarré en 2004 à rabat et à ce jour 10 cas sont opérés par an. Le traitement chirurgical s’adresse aux épilepsies pharmaco-résistantes et nécessite une longue phase de préparation et un bilan minutieux dans un centre spécialisé. 9. Pratiques traditionnelles de l’épilepsie au Maroc: L’analphabétisme, le manque de culture médicale, le poids des traditions peuvent déboucher sur une mauvaise intégration sociale des épileptiques, des difficultés à se marier, à trouver et à garder un travail et une scolarité stables. Le recours aux tradipraticiens se retrouve en bonne position dans le domaine de l’épilepsie au Maroc, surtout dans le monde rural. Il s’agit d’une conduite corrélée aux croyances selon lesquelles l’épilepsie aurait des causes surnaturelles. Sur une étude menée à Casablanca en 2002, 60 % des patients ont affirmé avoir eu recours aux pratiques traditionnelles avant leur suivi hospitalier [8], une deuxième étude plus récente réalisée en 2002 à Marrakech a conclu à un chiffre de 74 %, ces pratiques sont variées, comme illustré sur le tableau 1 [9]. Si certaines peuvent être rejetées, car dangereuses pour l’intégrité physique de l’individu à l’instar des scarifications et des sacrifices, la phytothérapie nécessite à notre avis une attention particulière, car elle constitue une voie de recours pour des nouvelles thérapeutiques à coût abordable. Tableau 1 : moyens thérapeutiques traditionnels utilisés contre l’épilepsie au Maroc : Méthodes Nombre Pourcentage 7 4 18 11 Brûlures 6 4 Pèlerinage 2 1 26 16 4 3 100 61 traditionnelles et maraboutage Talisman Écriture d'amulette Lecture du Coran Utilisation de plantes Utilisation de plusieurs méthodes North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 10. L’épileptologie dans la formation médicale continue des généralistes: Le médecin généraliste situé en première ligne du système de santé au Maroc, avec un ratio très significatif [6], implanté souvent dans des endroits vides de neurologues, est le grand absent dans la prise en charge de l’épilepsie. La plupart de ces médecins ne sont pas familiers avec l’épilepsie, certains ont carrément peur de prendre en charge l’épileptique, ou du moins, ont peu de confiance en leur propre capacité. La médecine de proximité nous semble le maillon indispensable qu’il faudrait promouvoir avec détermination si l’on veut prétendre améliorer radicalement et durablement la prise en charge de l’épilepsie au Maroc. Avec le projet «épilepsia» de la ligue marocaine contre l’épilepsie (LMCE), lancé depuis 1997, des sessions de formation sont assurées par des professeurs universitaires et des neurologues praticiens au niveau des différentes villes du royaume: Agadir, Tanger, Safi, Oujda, Azilal et bien d’autres villes. l’AMCEP quant à elle lance tout un programme de formation continue, qui vise à impliquer d’avantage les généralistes dans la prise en charge de l’épilepsie surtout dans les villes du sud et de l’est du Maroc dépourvues de neurologues. Dans la formation initiale, et en prenant en compte les enseignements théoriques ayant un lien avec l’épileptologie, les stages hospitaliers, le médecin généraliste à la fin de sa formation semble insuffisamment outillé pour prendre en charge les patients épileptiques. Cependant, et malgré tous ces efforts, la grande majorité des médecins généralistes au Maroc est peu impliquée dans la prise en charge de l’épilepsie. 11. L’épileptologie dans la formation spécialisée en neurologie: L’épileptologie occupe une place importante dans le cursus de formation des spécialistes en neurologie au Maroc bien que ces derniers n’aient pas accès aux techniques modernes d’exploration et aux nouveaux médicaments antiépileptiques. Ce système de consultation spécialisée en neurologie qui répond à la définition de la médecine de proximité nous semble une alternative à développer pour surmonter le déficit en neurologues et leur mauvaise répartition dans les régions enclavées du Maroc (figure 1). III- Perspectives: a-Les grandes actions à entreprendre: Au Maroc l’épilepsie est aujourd’hui l’une des affections fréquemment rencontrées et qui connait pas mal de points d’ombre. Ceci devrait inciter les décideurs et les responsables de santé à promouvoir certaines actions qui devraient participer à sortir les épileptiques de l’ombre, améliorer leur prise en charge et permettre le recul de la morbidité de cette maladie qui constitue actuellement un véritable problème de santé publique au Maroc. C’est le lieu de se pencher sur certaines actions à promouvoir comme : 8 - La mise en place de politique de santé particulièrement axée sur la lutte contre l’épilepsie, qui doit commencer par sa reconnaissance en tant que maladie organique et ne faisant pas partie des maladies mentales « psychiatriques », comme c’est le cas actuellement au ministère de santé publique. - Le renforcement des actions de formation du personnel médical et paramédical. - La promotion et la mise en place des associations de lutte contre l’épilepsie et favoriser leurs actions. - L’introduction d’un volet épilepsie dans les programmes d’éducation pour la santé, avec notamment un discours engagé sur certaines croyances qui entretiennent la disqualification sociale et professionnelle des malades. - La création et développement des centres d’épileptologie. - Le renforcement de la prévention notamment la lutte contre toutes les affections pouvant engendrer l’épilepsie et au premier rang la souffrance néonatale et les convulsions fébriles du nourrisson. - La facilitation de l’accès aux médicaments anti-épileptiques notamment génériques. - L’amplification de l’information sur la notion de chronicité que peut avoir cette maladie, et l’intérêt de la poursuite des soins à long terme pour l’amélioration des conditions de vie du malade. - Une grande sensibilisation et éducation des patients épileptiques, leur entourage et toute la société civile. b- Place du monde associatif: •La LMCE: fut la première association à être fonctionnelle, elle a été créé en 1987 par Pr. Medjel, mais en fait le début réel de la ligue était en1994, depuis, il y’a une organisation régulière d’au moins une journée nationale par an, avec parrainage de la création des ligues régionales à Larache, Oujda, et Marrakech. •L’AMCEP : vit le jour en 2001 Cette dernière a pour mission de soutenir les personnes épileptiques, de mieux comprendre les causes de l’épilepsie au Maroc, d’améliorer les soins, ainsi que de développer toute action favorisant l’intégration sociale des personnes atteintes d’épilepsie. La ligue et L’AMCEP œuvrent pour la réalisation de nombreux objectifs : * L’améliorer de la prévention, des traitements des épilepsies, et assistance les épileptiques sur le plan moral et aider à leur reclassement. * Participer à l’enseignement et à la formation des médecins et autres professionnels en épileptologie. * Etablir une collaboration avec les organismes nationaux et internationaux, associations, fondations, et établissements publiques ou privés qui peuvent être concernés par la lutte contre l’épilepsie. * Assurer toutes les liaisons nécessaires avec le bureau mondial de l’épilepsie. Ceci passe par un ensemble de moyens: * Réunir les patients, leurs proches, les intervenants, les informer sur tous les aspects de la maladie et sur ses conséquences, et leur proposer des lieux de réflexion et d’échange sur l’épilepsie. * Etre une force de proposition auprès des pouvoirs 9 publiques. * Favoriser l’insertion scolaire, professionnelle, sociale des personnes épileptiques, et leur accès au droit commun. * Améliorer la qualité de vie des personnes épileptiques. * Et favoriser la recherche sur l’épilepsie. * Formation médicale continue: Depuis sa création, la LMCE organise annuellement des sessions de formation continue au profil des médecins généralistes dans différentes villes du Maroc: Beni Mellal, Kelaa des Seraghna, Taroudant, Participent à ces sessions de formation des professeurs universitaires, des neurologues praticiens, le programme «Epilepsia» depuis 2 ans a touché plus de 600 médecins généralistes. L’AMCEP œuvre également dans ce domaine, ainsi elle a organisé en 2004 le congrès méditerranéen de l’épilepsie à Marrakech, et plusieurs journées scientifiques au profils des médecins. * Informer tous les publics: L’association diffuse une information précise aux malades et à leur famille au moyen d’émissions radiotélévisées, brochures thématiques pour conseiller les malades et manuels pour les médecins praticiens, de posters et prochainement par des CD ROM. En outre et pour mettre à portée, toute l’actualité sur l’épilepsie, l’association organise des colloques et des tables rondes rassemblant les neurologues et les médecins généralistes du Maroc. Depuis sa création, l’AMCEP organise annuellement une journée d’information et de sensibilisation au profil des épileptiques et leurs familles, où des personnes souffrant d’épilepsie ont pu témoigner de leur courage et de leur capacité à bien vivre leur épilepsie en présentant leurs créations artistiques (peinture, poésie, musique, théâtre)…etc. * Observer, enquêter, prévoir : L’association n’a pas cessé d’inciter et de soutenir des réflexions et enquêtes qui permettent de faire le point sur l’épilepsie, ses aspects cliniques, thérapeutiques, et psychologiques. A ce titre, elle a organisé de nombreux colloques au profil des médecins, notamment la réalisation d’enquêtes sur l’épilepsie au Maroc concernant à titre d’exemple le traitement traditionnel, le coût de la maladie, l’association soutient également des projets de parrainage de personnes épileptiques indigentes par des bienfaiteurs, et surtout elle œuvre pour créer un établissement spécialisé destiné à l’accueil des personnes épileptiques. CONCLUSION : Les épilepsies sont les plus fréquentes des affections neurologiques faciles à prendre en charge. C’est une pathologie particulièrement mal budgétisée et mal soignée au Maroc. Des études épidémiologiques de prévalence sont indispensables pour mettre l’accent sur l’ampleur du problème et faire de l’épilepsie une priorité sanitaire au Maroc. De nombreux épileptiques sont mal ou non pris en charge à cause des déficits en neurologues et leur mauvaise répartition, de la faible North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 implication du généraliste, et la carence en médicaments. L’analphabétisme et l’ignorance ajoutent au fardeau physique des crises une charge sociale et économique. Il nous semble indispensable d’adopter une approche globale pour sensibiliser les décideurs de santé, les patients et la communauté toute entière. Les médecins généralistes doivent être aussi formés et motivés pour le traitement de l’épilepsie, que pour la solution d’autres problèmes de santé. Les communautés locales doivent être associées à la planification et à la mise en œuvre des interventions pour favoriser l’insertion de l’épileptique dans son milieu socioprofessionnel. A cet égard, il faudrait associer les ONG locales et nationales à la prestation du traitement, plutôt que travailler avec le gouvernement dont les priorités sanitaires risquent d’être en fonction des préoccupations électorales. De plus, il faudrait assurer au plus haut niveau l’engagement et l’appui des autorités politiques pour garantir que l’épilepsie soit figurée parmi les priorités sanitaires du pays, et que l’approvisionnement en nouveaux médicaments pourra être assuré. Il faudrait aussi manifester la volonté de s’attaquer aux nombreuses causes évitables d’épilepsie au Maroc comme la souffrance néonatale, les infections neuroméningées et les traumatismes crâniens. Le déficit thérapeutique ne pourra être vraiment comblé que si l’on s’attaque au problème de la pauvreté et des inégalités de revenus et de chances aux niveaux régional et national. Le niveau et la pertinence des connaissances de la population, sa perception de la maladie, ses attentes, son aptitude au changement, constituent les dimensions extra médicales à ne pas négliger. Une prise en charge globale intégrée dans un cadre de référence, défini par le statut économique et la structure médico-socio-sanitaire du pays est indispensable pour une bonne prise en charge de l’épilepsie au Maroc. À ce point-là il nous semble extrêmement utile de mener des études pour avoir des données sur le rapport coût efficacité du traitement de l’épilepsie par rapport à d’autres problèmes de santé, pour pouvoir convaincre les décideurs sanitaires qu’il faut faire du traitement de l’épilepsie une priorité nationale au Maroc. 5-N. Kissani. Situation de l’épilepsie dans la région Nord Afrique et Moyen orient et Printemps Arabe. North African and Middle East Epilepsy Journal 2012. 1,1: 5-9. 6-A. Belghiti Alaoui. La réforme de santé au Maroc, pertinence et opportunités. http://www.sante.gov.ma/ 7-S. ARIB, N. KISSANI. Connaissances, attitudes et pratiques traditionnelles envers l’épilepsie. Thèse N°34/2008, al. Faculté de médecine de Marrakech. 8-N.Kissani, traitement traditionnel de l’épilepsie au CHU de Casablanca (travail non publié). 9-N. Louhab, M. Jafoui, N. Stoti, N. Kissani. Prospective evaluation of traditional practices for epileptic patients of Marrakech. Epilepsia 2005; 46, Supp 6: 356. Références : 1-«Sortir l’épilepsie de l’ombre». Campagne mondiale contre l’épilepsie. Faire sortir l’épilepsie de l’ombre en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000 (Communiqué de presse OMS/30). 2-Ellison RE et al. A study of approaches to antiepileptic drug treatment in four countries in the developing world. In: Dreifuss F et al. Advances in epileptology – XVIth Epilepsy International Symposium. New York (Etats-Unis d’Amérique), Raven Press, 1988. 3-Déclaration africaine contre l’Epilepsie OMS : 5 - 6 Mai 2000 Dakar –Sénégal. 4-M. Itri, H. Hadj Khalifa. Enquête épidémiologique sur les épilepsies de l’enfant. Les Cahiers du médecin 1998; 1 (9): 36-8. North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 10 Successful Felbamate treatment of epilepsia partialis continua Traitement efficace de l’épilepsie partielle continue avec le Félbamate Richard Bhidayasiri, MD., William H. Theodore, MD.*, Guillermo Estrada, MD., Ashraf Seedhom, MBB.Ch., Claude Wasterlain, MD., L.Sc. Department of Neurology, VA Medical Center, 11301 Wilshire Boulevard, West Los Angeles, CA 90073, David Geffen School of Medicine at UCLA, and *Clinical Epilepsy Section, NINDS. Email: [email protected] Supported by the Research Service of the Veterans Health Administration, by Research Grants NS 13515, NS059704 and UO1 NS074926 from NINDS, and by the James and Debbie Cho Foundation. We are indebted to Edwin Partovi for editorial assistance. Dr Wasterlain received research grants from Wallace laboratories more than 10 years ago. The authors report no other conflict of interest. Abstract Authors report two patients with epilepsia partialis continua refractory to many pharmacological treatments who responded to Felbamate. The first patient was a 41 year-old male with a large cavernous angioma of the right hemisphere, who developed epilepsia partialis continua (EPC) with interictal Todd’s palsy in the absence of new bleeding. High doses of Primidone, Clorazepate, Topiramate, and Diazepam resulted in profound sedation but no effect on EPC. He had previously failed Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine, Valproate, and Gabapentin. Felbamate was titrated up to 3600 mg/ d., and EPC stopped over three days, and he regained full power in his left hand. Felbamate was discontinued after a month, because of its potential chronic toxicity. EPC did not recur. The second patient was a 27 year-old female with EPC of the left arm since age 15. She became seizure-free on Felbamate, but when the drug became unavailable to her a year later, EPC returned, and EEG showed right polyspikes/waves of low amplitude coming from the central and anterior parietal regions, which were synchronous with her arm movements by video and EMG. She declined surgery. These cases suggest that Felbamate might be useful as a drug of last resort for pharmacoresistant EPC. Key-Words: Epilepsia Partialis Continua- FelbamatePharmacoresistance- Todd’s palsy Résumé Les auteurs rapportent deux patients dont l’épilepsie partielle continue (EPC) était résistante a de nombreux anticonvulsivants, et chez qui une réponse favorable a été notée sous Félbamate. Le premier patient était un home de 41 ans, qui souffrait d’un angiome caverneux occupant un gros volume dans l’hémisphère droit. Son EPC du bras droit, accompagnée d’une paralysie de Todd, ne répondit pas a des doses élevées de Primidone, Clonazepam, Clorazepate et Topiramate, qui causaient une sédation sévère. Le Felbamate fut augmenté jusqu’a 3600 mg/ jour, et l’EPC ainsi que la paralysie de Todd ont disparu, Le Félbamate fut arrêté après un mois, sans retour d’EPC. La seconde patiente était une femme de 27 ans qui souffrait d’EPC du bras droit depuis l’âge de 15 ans. L’EPC disparut sous traitement au Félbamate mais a récidivé quand ce traitement fut interrompu un an plus tard. L’EEG 11 a montré des anomalies épileptiques da basse amplitude provenant des régions pariétales antérieurs et centrales droites, qui furent synchrones de ses mouvements du bras grâce aux données vidéo-EEG et EMG. Cette patente a refusé toute chirurgie. Ces cas suggèrent que le Félbamate, malgré sa toxicité, pourrait être considéré comme une bonne alternative dans les cas d’EPC réfractaire aux médicaments antiépileptiques usuels. Mots-clés: Epilepsia Partialis Continua- FélbamatePharmacorésistance- Paralysie de Todd Introduction: In 1895, Kojewnikoff described a very unique type of seizure which he named “Epilepsia Partialis Continua” (EPC) [1]. This phenomenon can be considered the status epilepticus equivalent of simple partial motor seizures. It manifests itself with focal motor clonic seizures, which remain localized to the part of the body in which they originated. Motor activity is often persistent, lasting for weeks or even longer. Consciousness is preserved, but post-ictal weakness is frequently present [2, 3]. Bancaud showed that EPC can be the expression of a stable neurological lesion or that of a progressive disease such as Rasmussen’s syndrome [4]. This condition is remarkably pharmacoresistant, and antiepileptic drugs, with a few notable exceptions, do not seem to significantly alter its course [5]. Here we report 2 cases of EPC associated with a stable cavernous angioma of the brain in the first case and without any clear lesion on MRI in the second case, except a mild FLAIR image showed increased signal in the right centrum semi-ovale; both cases responded to felbamate, a medication which has been reported to be extremely effective in experimental models of selfsustaining status epilepticus. Case reports: Case 1: A 41 year-old male presented to UCLA on 11/16/98 with clonic left forearm movements for a week. Seizures started at the age of 2 years, and were treated with Phenytoin and Phenobarbital. From age 2½ -15 he was seizure-free, and therapy was stopped at age 7. At 15, left hand focal seizures, complex partial and generalized seizures recurred, and at age 24 he accidentally amputated his right thumb and index finger during a complex partial seizure. He went through a series of neurologists North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 and anticonvulsants (Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine, Valproate, Primidone, Clorazepate, Felbamate, Gabapentin, Topiramate), eventually reaching good control on Primidone, Clorazepate and Topiramate. MRIs and angiogram disclosed a large cavernous angioma in the right hemisphere. On 11/16/98 patient was admitted to UCLA hospital with epilepsia partialis continua with semi-periodic, 0.5-2 Hz twitching of his left hand, occasionally spreading to forearm and biceps, with postictal paralysis. Physical examination showed right thumb and index amputation, dystonic posturing of his left hand with rythmic 0.1 Hz wrist flexions, mild forearm weakness, severe weakness of all hand muscles, and 3+ biceps, triceps and brachioradialis reflexes on the left. There had been no loss of consciousness, no generalization, no tongue biting, and no urinary or fecal incontinence. The patient threatened suicide because he felt that his left hand weakness and partial right hand amputation made him totally dependent on his mother. MRI showed no bleeding and no change in his cavernous angioma. EEG showed diffuse slowing, predominant on the right. The patient’s medications were titrated up (highest daily intake: Primidone 2 gm, Clorazepate 75 mg, Topiramate 1500 mg, IM diazepam 10 mg), however the patient became extremely dysarthric and lethargic, and seizures continued. Felbamate 1200 mg/d. was started on 11/23, and increased to 2400, then to 3600 mg/d. on 11/25. Within 24 hours, movements became limited to 0.3-1Hz flexion of his left index finger. After 48 hours, they occurred only a few times a day for a period of minutes, and the other antiepileptic drugs were reduced. Lethargy and dysarthria improved, and after discharge on 11/25 he was seizure-free and regained full power in his left hand. Felbamate was well tolerated but was tapered over 4 weeks because of concern about hematologic toxicity, and the patient maintained good control and minimal toxicity on primidone 750 mg, topiramate 1200mg and clorazepate 15 mg/day. Case 2: this 27 year-old Bolivian female with EPC since the age of 15 was seen at NIH in March 2000. Previous treatment with Valproate, Carbamazepine and Clonazepam caused drowsiness but did not modify the EPC. However, in 1993 she was admitted to NIH, started on felbamate and was seizure-free until felbamate became unavailable to her in 1994. She had taken no medications since. Neurological examination revealed only 3+ biceps and brachioradialis reflexes and an equivocal plantar response on the left. MRI was read as normal, but a later FLAIR image showed increased signal in the right centrum semi-ovale, a non-specific finding. EEG/video monitoring showed right polyspikes/waves of low amplitude coming from the central and anterior parietal regions, which were synchronous with her arm movements by video and EMG. Since EPC interfered only minimally with her life, the patient and her physicians decided to postpone treatment. Comments: Is Felbamate effective in EPC? This is the second report of successful Felbamate treatment of EPC, North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 which is notoriously unresponsive to AEDs [5]. Echenne reported a case of Felbamate success in a patient with hemimegalencephaly with multiple types of seizures and poor response to AEDs [6]. Other agents have had little success. Thomas et al carefully studied EPC in 32 patients [7]. Seventeen of 25 patients had a poor or no response to anticonvulsants, and 6 of the 7 responders suffered from acute brain lesions, so that the therapeutic success could have been coincidental. Phenytoin, Nimodipine or Phenobarbital may be marginally more effective than Carbamazepine or Valproate [8, 9]. Oral corticosteroid therapy and immunosuppression may be of some benefit in rare cases [10]. In Rasmussen’s encephalitis, plasma exchange, gamma globulins [11, 12], gancyclovir [13], intraventricular interferon-alpha have been used, but to date few lasting benefits have been seen. Neurosurgical approaches, such as multiple subpial transsections and hemispherectomy may be used as a last resort [14]. Further studies will tell whether the success of Felbamate in our patients was coincidental. Is the mechanism that maintains EPC similar to that of other types of status epilepticus? Since surround inhibition may limit seizure spread more effectively in motor neocortex than in any other area, because of the tight afferent-efferent relationships which support the activation of long-loop reflexes, EPC may be a unique expression of cortical organization [15, 16], but the mechanism that maintains it may be similar to that seen in other forms of status. Experimental models of refractory SE often respond to NMDA antagonists [17], Felbamate is (among several mechanisms) an NMDA antagonist which is specific for NR2B subunit-containing receptors [1821] and is neuroprotective in experimental models [22]. Like other NMDA blockers, felbamate is very effective in stopping experimental self-sustaining status epilepticus refractory to benzodiazepines [17]. The effectiveness of Felbamate in our patients raises the speculation that EPC, like limbic status epilepticus, might in part be an NMDAdependent state [23], in which seizure-induced receptor trafficking increases the number of synaptic NMDA receptors and decreases the number of synaptic GABAA receptors, favoring the development of self-sustaining seizure activity [24]. In our first case, which is clearly a Bancaud type 1, seizures did not recur when Felbamate was stopped, consistent with that interpretation. Case # 2 did not show progression over many years, strongly arguing against the diagnosis of Rasmussen’s encephalopathy, but Felbamate only transiently suppressed the seizures. However, when receptor internalization is maintained too long, receptors are transported to lysosomes and destroyed, instead of being recycled [25]. Since this patient was only treated after seizures had continued for several years, the significance of the recurrence of EPC when the drug was stopped is uncertain. Pathophysiological implications: In experimental animals, self-sustaining status epilepticus (SSSE) is initiated by seizure-induced internalization of GABAA receptors [26], resulting in failure of GABAergic 12 inhibition. However, SSSE is maintained by a movement of NMDA receptors to the synapse, causing widespread potentiation of excitatory (especially NMDA) synapses, so that established SSSE becomes resistant to many agents with the partial exception of NMDA antagonists [17]. We speculate that a similar mechanism occurs in EPC, in which the focus would be characterized by long-term potentiation of glutamate receptors and desensitization of GABAA receptors, while GABAergic inhibition would be preserved in the surround. Blocking the excess number of NMDA receptors with felbamate or other NMDA antagonists might suppress seizures and restore physiological levels of receptor trafficking, allowing recovery when the damage is still reversible [27, 28]. References: 1-Kojewnikoff AY. Eine besondere Form von corticaler Epilepsie. Neurologie Zentralblatt. 1895; 14: 47-8. 2-Bancaud J, Bonis A, Talairach J, Bordas-ferrer M, Buser P. Syndrome de Kojewnikow et ecces somato-moteur (etude clinique EEG, EMG, et SEEG). Encephale. 1970; 59: 391-430. 3-Gastaut H. Les myoclonies. Rev Neurol. 1968; 119: 1-30. 4-Bancaud J, Bonis A, Trottier S, Talairach J, Dulac O. Epilepsie partielle continue: syndrome et maladie. Rev Neurol. 1982; 138: 802-14. 5-Shomer DL. Focal status epilepticus and epilepsia partialis continua in adults and children. Epilepsia. 1993; 34 Suppl 1: S29-36. 6-Echenne B, Rivier F, Roubertie A, Touzery A, Humbertclaude V. 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Jeavons syndrome is typically characterized by eyelid myoclonia with or without absences and bursts of generalized 3-6Hz polyspikewaves complexes precipitated by eye closure and photic stimulation. Generalized seizures, head and Upper limbs jerks can also be associated, but to our knowledge, lateralized jerks, as seen in our patient, have never been described. We underline the importance of video EEG in the diagnosis of these cases. Key words: Eyelid myoclonia- Absence- Jeavons. A 16-year-old female complained of involuntary episodes of looking up and blinking occurring up to 10 times a day. The episodes had begun at the age of 14 and were specially triggered by looking at the sun. The patient was aware of the involuntary eye movements but complained sometimes of brief lapses in concentration. Neurological examination was normal. Her past medical history was unremarkable and there was no family history of epilepsy. Video EEG showed a normal background activity and generalized, high amplitude 3Hz discharges of polyspikes and waves activity immediately after eye closure, which were enhanced during photic stimulation. During these discharges, the patient sometimes presented brief absences. She also presented during photic stimulation an episode of right deviation of the eyes followed by right deviation of the head, then jerks involving the head and the right upper arm (Figures 1 and 2). The patient remained responsive during this episode. Résumé: Nous rapportons le cas d’une patiente de 16 ans chez qui le diagnostic de syndrome de Jeavons est retenu et qui a présenté au cours d’une enregistrement vidéoEEG des symptomes focaux évoquant une crise partielle. Le syndrome de Jeavons est caractérisé par des myoclonies palpébrales plus ou moins associées à des absences avec à l’EEG des décharges de polypointes ondes généralisées à la fermeture des yeux, aggravées par la stimulation lumineuse intermittente. Des crises généralisées, mais aussi des myoclonies affectant la tête et les membres peuvent s’observer, mais à notre connaissance, il n’a jamais été rapporté de signes focaux. Nous soulignons à travers cette observation l’intérêt de la vidéo EEG dans le diagnostic de ce type de crises. Mots clés: Myoclonies palpébrales- Absence- Jeavons. Introduction: Eyelid myoclonia with or without absences was first described by Jeavons. It typically associates eyelid myoclonia to brief absences and short bursts of generalized 3-6 Hz polyspike and wave complexes immediately after eye closure. Though it was first described in 1977 [1], it is still not recognized as a distinctive condition. The hallmark of Jeavons syndrome is eyelid myoclonia but many authors reported associated atypical signs. We report the case of a patient with Jeavons syndrome who presented focal ictal signs. We highlight through this case the importance of Video-electroencephalogram (video EEG) before starting therapy in clinically focal seizures. North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 Figure 1 : EEG with intermittent photic stimulation showing normal background with generalized 3Hz discharges of polyspikes and waves complexes on eye closure. Figure 2 : Sequences of video EEG showing a seizure after eye closure : right deviation of the eye balls, then right deviation of the head followed by jerks of the right arm and the head. EEG : generalized 3Hz polyspikes and waves complexes. 14 Discussion: This focal episode, made of right deviation of the eyes then the head with jerks of the head and right arm, could have suggested “clinically” a partial seizure. However, the diagnosis of Jeavons syndrome was made on the basis of clinical and EEG features: eyelid myoclonia with or without absences (EMA) and bursts of 3Hz generalized polyspike-wave complexes precipitated by eye closure and photic stimulation. Though many authors reported cases and series of Jeavons syndrome, there are still controversies about whether or not it should be recognized as an independent epileptic syndrome or only a type of seizures that might be seen in many epileptic syndromes [1] . In a study of 63 cases of Jeavons syndrome, Caraballo and al. suggest that there might be 2 groups of Jeavons syndrome: a first group where EMA could be considered as a photosensitive idiopathic epileptic syndrome (including a subgroup of early-onset of EMA associated or not with GTCS and mental retardation). A second group where EMA may correspond to a type of seizures in idiopathic generalized epilepsies [2]. In Jeavons syndrome, eye jerks are typically associated with upward déviation of the eyeballs. Head jerks may also be seen [3]. Myoclonic jerks occur rarely in EMA and are usually restricted to the upper extremities [4], associated development delay was also reported [5], but to our knowledge, lateralized symptoms, as seen in our patient, have never been reported. We underline the importance of video EEG in the diagnosis of such conditions and ruling out partial seizures. In our case, clinical features suggesting a partial seizure could have led to start Carbamazepine or Oxcarbamazepine which are known to aggravate seizures in this syndrome [6]. Sodium Valproate was started in our patient. The outcome was favorable, but as the patient gained weight. We switched to Levetiracetam which resulted in poor response, then to Lamotrigin with good outcome. typical EEG pattern, and impaired intellectual function: A homogeneous epileptic condition among the patients presenting with eyelid myoclonia. Epilepsia 2009; 50(6): 1536–1541. 6-Menon R, Baheti NN, Cherian A, Iyer RS. Oxcarbazepine induced worsening of seizures in Jeavons syndrome: Lessons learnt from an interesting presentation.Neurol India 2011; 59: 70-72. References: 1-Pérez-Errazquin F, Chamorro-Muñoz MI, García-Martín G, Romero-Acebal M. Does Jeavons syndrome exist? A report of a series of 10 cases. Rev Neurol 2010; 50(10): 584-90. 2-Caraballo RH, Fontana E, Darra F, Chacon S, Ross N, Fiorini E, Fejerman N, Dalla Bernardina B. A study of 63 cases with eyelid myoclonia with or without absences: type of seizure or an epileptic syndrome? Seizure 2009; 18(6): 440-5. 3-Appleton RE, Panayiotopuolos CP, Acomb BA, Beirne M. Eyelid myoclonia with typical absences: an epilepsy syndrome. 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La maladie d’Alzheimer et les autres pathologies démentielles multiplient le risque de crise d’épilepsie que ce soit de crises d’épilepsie généralisées ou de crises partielles. Les crises d’épilepsie, typiquement tonico-cloniques, sont rapportées approximativement chez 10 à 16% des patients porteurs d’une maladie d’Alzheimer et 12% pour les myoclonies, mais des prévalences plus élevées ont également été rapportées. Les crises d’épilepsie surviennent surtout aux stades avancés. La prévalence et l’incidence de l’épilepsie au cours des autres types de démences du sujet âgé ont fait rarement l’objet d’études spécifiquement dédiées dans la littérature. Les anomalies EEG restent non spécifiques de ces démences. La prise en charge thérapeutique antiépileptique doit prendre en compte les particularités de ces patients âgés et porteurs de déficits cognitifs. Mots clés : Démences– Maladie d’Alzheimer– Crises d’épilepsie. Abstract: Neurodegenerative diseases are an important cause of seizure in the elderly. Alzheimer’s disease and other dementias are associated with an increased risk of unprovoked seizure. This increased risk is present for patients with generalized- and for patients with partialonset seizures. Alzheimer’s disease is associated with seizures, typically generalized tonic-clonic but also partial, in approximately 10% to 16% of cases, and 12% for myoclonus, although even higher prevalence have also been reported. Convulsions are more likely to occur late in the course of Alzheimer’s disease. The prevalence and the incidence of epilepsy in the non AD-dementia in the elderly are not sufficiently studied in literature. EEG abnormalities are always not specific in these dementias. Anti epileptic treatment should take into account the peculiarities of elderly patients with cognitive impairment. Key Words: Dementia– Alzheimer’s disease– Epileptic seizures. I- Introduction La prévalence de l’épilepsie et des maladies démentielles augmente avec l’âge [1, 2]. Environ 1 % des sujets âgés de plus de 65 ans présentent une épilepsie. Au sein de cette population, l’étiologie cérébrovasculaire est largement North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 dominante, mais la pathologie tumorale, traumatique et neurodégénérative tiennent des rôles à peu près équivalents numériquement, évalués chacun autour de 10 % [3, 4]. La place des démences dans les causes des épilepsies des personnes âgées est très variable selon les études allant jusqu’à 16 % [5-7]. Toutefois, il apparaît que les crises d’épilepsie sont plus fréquentes chez les sujets âgés ayant une démence que chez les sujets de même âge ne l’ayant pas [8]. La difficulté des crises épileptiques chez le sujet âgé consiste à les différencier des pertes de connaissance non épileptiques, des malaises ou des chutes mal précisées, surtout dans le cas des crises partielles [9]. La survenue d’une épilepsie au cours d’une démence peut constituer un facteur de mauvais pronostic avec risque d’aggravation fonctionnelle, cognitive et d’institutionnalisation [10]. L’électroencéphalogramme (EEG) et l’EEG vidéo confirment le diagnostic en mettant en évidence un foyer épileptogène ou des anomalies inter critiques, mais sont de réalisation et d’interprétation difficiles aux stades avancés des démences, compte tenu des modifications de l’électro genèse. Néanmoins, le diagnostic reste toujours électro-clinique [11]. Le bilan étiologique devant une première crise ou devant toute modification de l’expression des crises au cours de la démence repose sur l’imagerie cérébrale (examen tomodensitométrique et imagerie par résonance magnétique) et la réalisation d’un bilan biologique [12, 13]. II - L’épilepsie au cours de la maladie d’Alzheimer (MA) La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente des démences dégénératives du sujet âgé [14]. Dans les pays occidentaux, cette maladie passe de 0.5% à 65 ans à presque 30% à l’âge de 85 ans [15, 16]. L’atrophie cérébrale en particulier mésiotemporale retrouvée dans la MA pourrait jouer un rôle déterminant sur la pathogénie de l’épilepsie [17]. Mais les autres mécanismes physiopathologiques sous jacents restent mal élucidés et les données de la littérature sont peu nombreuses et sujettes à des biais méthodologiques [18, 19]. Les crises d’épilepsie au cours de la MA peuvent être secondaires aussi bien aux altérations neuronales et gliales au niveau de l’hippocampe et du néocortex [20], aux troubles métaboliques [21] qu’à la prise de médicaments pro-convulsivants dont les traitements anticholinestérasiques prescrits pour la démence [22]. Il n’existe pas de particularité clinique des crises d’épilepsie au cours de la MA dont la fréquence est non négligeable: la prévalence des crises myocloniques par 16 exemple est en moyenne de 12% au stade avancé de la MA [23, 24]. Les crises d’épilepsies sont le plus souvent généralisées, faiblement récurrentes et peuvent survenir à tous les stades de la maladie [25]. Des états de mal épileptiques tonico-cloniques généralisés sont possibles [26]. Les états de mal partiels complexes doivent toujours faire rechercher une lésion focale : vasculaire ischémique, tumorale ou un hématome sous-dural [27]. Les formes familiales de la MA avec atteinte du chromosome 14, ou avec mutation du gène de la préséniline 1 sont particulièrement associées aux crises épileptiques [28, 29]. III- L’épilepsie au cours des démences de type non Alzheimer Peu de données existent sur le risque de crises épileptiques au cours des autres types de démences. Dans une étude de la Mayo Clinic (Rochester), les démences de type non Alzheimer augmenteraient le risque de crises partielles de 11 fois et celui des crises généralisées de 7 fois [23]. 1- Démences fronto-temporales Les démences fronto-temporales (DFT) constituent un groupe d’affections réunies sur la base d’une sémiologie reposant sur l’atteinte prédominante des lobes frontaux et temporaux antérieurs, avec une atteinte neuropathologique distincte de la MA [30]. Aucune étude n’a porté spécifiquement sur l’incidence de l’épilepsie au cours des DFT, mais la comorbidité DFT et épilepsie semble rare en dehors d’un phénotype caractérisé par une démence rapidement progressive, un syndrome parkinsonien et des crises épileptiques a été lié à une anomalie du chromosome 17 (FTDP-17q) [31, 32]. 2-Démence à corps de Lewy La prévalence réelle de l’épilepsie dans ce type de démence n’est pas bien connue du fait de la présence de symptômes communs aux deux entités tels que les fluctuations cognitives et de la vigilance, la survenue de confusions ou de chutes inexpliquées, cependant des crises épileptiques authentiques ont parfois été décrites au cours de la démence à corps de Lewy [33]. 3-Démences de type sous-cortical L’épilepsie n’est pas habituellement associée aux syndromes parkinsoniens dégénératifs. Elle est encore plus rare dans les démences associées à la maladie de Parkinson ou à la paralysie supranucléaire progressive [34, 35]. 4- Encéphalopathie de Hashimoto De véritables crises épileptiques peuvent se voir dans le cadre de tableaux cliniques aigues ou plus insidieux de cette maladie [36]. Les crises épileptiques au cours de cette encéphalopathie peuvent être généralisées d’emblée réalisant même des tableaux d’états de mal épileptique [37]. Les anomalies de l’EEG sont non spécifiques : ondes lentes diffuses, ou plus localisées en temporal, ou encore triphasiques [38]. Les glucocorticoïdes peuvent améliorer les symptômes cliniques notamment les crises épileptiques [38]. 5 - Les encéphalopathies vasculaires Peuvent comporter des crises d’épilepsie partielles ou généralisées compliquant des lésions corticales aigues ou séquellaires d’un AVC [39]. L’angiopathie amyloïde 17 comporte souvent des crises d’épilepsie partielles [40]. Mais l’épilepsie dans le cadre d’une démence vasculaire est moins bien étudiée dans la littérature que l’épilepsie vasculaire isolée [41]. 6 - La maladie de Creutzfeldt-Jakob Les myoclonies et les crises épileptiques ne sont pas rares au cours de cette prionopathie, passant de 0.4 % des cas à la phase de début à 88 % à la phase d’état surtout pour les myoclonies [42]. Les crises épileptiques qu’elles soient partielles ou généralisées sont résistantes au traitement antiépileptique [43]. L’EEG montre des anomalies différentes selon le stade évolutif mais restent non spécifiques: Ondes lentes diffuses ou frontales au début, évoluant vers des anomalies périodiques complexes latéralisées ou généralisées [44]. IV- La Démarche thérapeutique En l’absence d’étude contrôlée d’efficacité et de tolérance des médicaments antiépileptiques chez les patients ayant une démence, le traitement des crises d’épilepsie chez ces sujets est basé sur l’extrapolation des données issues de populations âgées non-démentes [45]. En pratique, devant une première crise d’épilepsie, la mise en route d’un traitement antiépileptique ne sera jamais systématique. Il peut en effet s’agir d’une crise isolée dans un contexte toxique ou métabolique. La conduite finale dépendra du risque de récidive et des conséquences des crises pour le patient. Le traitement antiépileptique débutera toujours par une monothérapie dont le choix dépendra du type de crise d’épilepsie, de la tolérance des médicaments en préférant ceux qui ont le moins d’effets indésirables sur les fonctions cognitives et le moins d’interactions médicamenteuses possibles. Selon l’étude de Rowan et al. [46] la Lamotrigine et la Gabapentine doivent être considérées en monothérapie de première intention chez les sujets âgés ayant des déficits cognitifs. Conclusion L’épilepsie qui survient au cours d’une démence peut en compliquer gravement l’évolution en aggravant le déficit cognitif, en entrainant une perte d’autonomie ou en augmentant la morbimortalité. La prise en charge de l’épilepsie doit s’intégrer dans le projet thérapeutique global de la démence tout en sachant qu’il n’existe pas de consensus dans ce domaine et que la décision thérapeutique sera discutée au cas par cas. Références 1-Stephen LS, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet 2000; 355:1441-6. 2-Hofman A, Rocca WA, Brayne C et al. The prevalence of dementia in Europe : a collaborative study of 19801990 findings. Eurodem Prevalence Research Group. Int J Epidemiol 1991; 20 : 736-748. 3-Trinka E. Epilepsy: comorbidity in the elderly. Acta Neurol Scand 2003; 108 (Suppl.180): 33-6. 4-Werhahn KJ. 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Neurology 2005; 64: 1868–73. 18 L’épilepsie post traumatique à Marrakech Post traumatic epilepsy in Marrakech Wafae El Hymer1, Nissrine Louhab2, Najib Kissani2, Said Ait Ben Ali1 (1) Service de Neurochirurgie, (2) Service de Neurologie, CHU MOHAMMED VI, MARRAKECH, MAROC Email : [email protected] Résumé Les traumatismes crâniens constituent un problème de santé publique dans le monde et de manière particulièrement aigüe au Maroc du fait de l’accroissement des accidents de la route, des accidents de travail et des accidents domestiques, et du fait de la morbidité et de la mortalité que cela implique. Parmi les séquelles graves des traumatismes crâniens, l’épilepsie post traumatique est fréquemment retrouvée. L’épilepsie post traumatiquese définit par l’existence de crises récurrentes après un traumatisme crânien, le risque d’épilepsie post traumatique peut survenir à long terme. Néanmoins, son incidence réelle est difficile à établir. L’objectif de ce travail est de comprendre la pathogénèse de l’épilepsie post traumatique, évaluer son incidence, définir les facteurs de risque les plus prédictifs de la survenue de crises épileptiques post traumatique,et proposer une prise en charge adéquate en insistant sur l’intérêt de la prévention des traumatismes crânienspar la prévention des accidents de la voie publique qui passe par le respect du code de la route, le contrôle régulier de l’état mécanique des véhicules et l’amélioration de l’infrastructure routière. Mots-clés : Epilepsie post traumatique– Traumatisme crânien– Traitement anti épileptique. Abstract Head injuries are a public health problem worldwide and particularly in Morocco due to the increase in road traffic, work and domestic accidents, and because of the morbidity and mortality that implies.Among the serious squeals of head injury, post traumatic epilepsy is frequently found. The post-traumatic epilepsy is defined by the existence of recurrent seizures after a head injury, the risk of posttraumatic epilepsy can occur over time. However, its actualimpact is difficult to establish.The objective of this work is to understand the pathogenesis of post-traumatic epilepsy, assess its impact, identify the risk factors most predictive of the occurrence of post-traumatic seizures, and propose an appropriate management with emphasis on the interest in preventing head injuries in the accident prevention of the highway that passes through the observance of traffic regulations, regular monitoring of the mechanical condition of vehicles and improve road infrastructure. Key-words: Head injury- Post-traumatic Epilepsy– Antiepileptic drugs. 19 ملخ�ص تعترب �إ�صابات الر�أ�س م�شكلة �صحية عامة يف جميع �أنحاء العامل وخا�صة يف املغرب ب�سبب مما ي�سبب ارتفاع معدالت،ارتفاع عدد حوادث ال�سري وحوادث العمل واحلوادث املنزلية .اخلطريةل�صابات الر�أ�س كثريا ما وجد ال�رصع من بني امل�ضاعفات.االعتالل والوفيات إ أ ويتم تعريف ال�رصع ما بعد ال�صدمة من جراء وجود النوبات املتكررة بعد ا�صابة يف الر��س ال�صابة او ا�سبوعني بعدها كما انها قد حتدث الحقا مع مرور التي قد حتدث مبا�رشة بعد إ .الوقت الهدف من هذا العمل هو فهم آ ، تقييم �أثرها،اللية املر�ضية ملرحلة ما بعد �صدمة ال�رصع وحتديد عوامل اخلطر أ واقرتاح عالج مالءم،الكرث تنب ؤ�يه حلدوث النوبات ما بعد ال�صدمة مع الرتكيز على �رضورة الوقاية من �إ�صابات الر�أ�س و ذلك بالوقاية من حوادث ال�سري والر�صد املنتظم للحالة امليكانيكية،على الطريق ال�رسيع الذي مير عرب احرتام قواعد املرور لل�سيارات وحت�سني البنية التحتية للطرقات . ال�رصع ما بعد ال�صدمة –عالج ال�رصع- �إ�صابات الر�أ�س: الكلمات الدالة I-Introduction L’épilepsie post traumatique (EPT)se définit par la survenue d’une ou plusieurs crises d’épilepsie audelà de la première semaine suivant un traumatisme crânien (TC)[1].Pour parler d’EPT, il faut non seulement que le TC précède les crises mais aussi qu’il en soit la cause. Les crises d’épilepsie post traumatiques peuvent être précoces ou tardives. Les crises précoces pouvant survenir à l’instant même de l’impact ou dans les deux semaines suivant le TC. Les crises tardives apparaissent au-delà de ce délai. II-Epidémiologie Les études épidémiologiques retrouvent que l’épilepsie post traumatique représente 20% des épilepsies symptomatiques dans la population générale et 5% de tous les patients vus dans une consultation spécialisée d’épilepsie. Le traumatisme crânien constitue la cause d’épilepsie respectivement chez 30% d’individu dont l’âge varie entre 15 et 34 ans, 14% chez les enfants de moins de 14 ans et 8% chez les adultes de plus de 65 ans. Les facteurs de risque responsable d’épilepsie post traumatique sont : les plaies crânio-cérébrales, les embarrures associées à des hématomes extra ou intracérébraux et les lésions focales intracérébrales, l’amnésie post traumatique supérieure à 24h. En fonction de la gravité du traumatisme crânien, l’incidence cumulative d’épilepsie est de 2,1 % après un TC léger ; 4,2 % après un TC modéré et de 16,7 % après un TC sévère [3]. Au Maroc, les TC constituent un problème majeur de santé publique du fait de leur fréquence, leur gravité, et surtout de leurs séquelles lourdes. North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 Les accidents de la voie publique (AVP) restent toujours la première cause des TC dans toutesles catégories de gravité. Leur proportion varie beaucoup en fonction de l’âge et du pays considéré. Au Maroc, on dénombre plus de 3000 morts et presque 62222 blessés par an à cause des AVP [2]. Selon une étude faite au CHU de Marrakech, les AVP surviennent chez les adolescents et adultes jeunes (15–25ans), principalement chez les hommes. La part des AVP augmente avec la gravité, pour représenter plus de la moitié des TC graves. Les chutes surviennent plus souvent aux âges extrêmes de la vie et sont plus fréquentes parmi les TC légers [2]. Les TC sont une cause majeure de décès et d’invalidité à long terme essentiellement au sein de la population jeune. Si dans certains cas, le décès ou les séquelles invalidantes sont inévitables, d’autres sont évitables par une prise en charge précoce et adéquate, depuis le ramassage, le transfert pré hospitalier, jusqu’à la phase hospitalière, améliorant ainsi le pronostic vital et fonctionnel. Parmi les séquelles graves du traumatisme crânien, l’EPT est fréquemment retrouvée. La série colligée compte 5896 traumatisés crâniens, l’EPT était retrouvé dans 10 % des cas, le taux de mortalité était de 11%, les séquelles cognitives dans 36% des cas et le déficit moteur a persisté chez 28% des malades. Un tiers des EPT survient au cours des 3 à 4 mois après l’accident et les deux tiers dans les deux premières années [3]. d’un hématome intra cérébral, un hématome sous dural (Figure 4) s’accompagne d’une EPT dans respectivement 33% et 17 % des cas. Figure 1 : présence d’une contusion hémorragique associée à un hématome extradural. Figure 2 et 3 : Plaie crânio-cérébrale par arme blanche responsable d’une EPT. III-Pathogenèse Les mécanismes qui peuvent provoquer l’EPT ne sont pas encore bien compris, mais quelques hypothèses ont été citées notamment la survenue d’une cascades de troubles métaboliques et neurochimiques qui suivent le traumatisme (telles que l’élévation des acides aminés excitateurs, des changements ioniques, des changements dans le pH extracellulaire), ainsi q’ une perte de neurones inhibiteurs à cause de la mort cellulaire retardée [1]. Les crises retardées peuvent être aussi dues à une irritation de la corticale et/ou à l’accumulation de produits de décomposition du sang tels que l’hémosidérine [1]. La combinaison d‘une cicatrice corticale et l’hémosidérine peut augmenter de façon significative le risque de survenue de crises comme c’est le cas des embarrures avec hématome sous dural associé [1]. IV-Facteurs de risque de l’EPT : Un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés. Leur association augmente le risque. Nous les classons en trois groupes : - Le premier groupe témoigne d’une lésion du cortex cérébral, condition nécessaire à la survenue de crises épileptiques : une contusion hémorragique parenchymateuse (Figure 1), un hématome intra crânien, une embarrure, une plaie crânio-cérébrale (Figures 2 et 3) augmentent l’incidence de l’épilepsie : la présence North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 Figure 4 : Hématome sous et extradural responsables d’une EPT. - Le deuxième groupe de facteurs de risque rend compte de l’importance de l’impact et par voie de conséquence de la probabilité de lésion corticale associée : • Les troubles de la conscience sont liées de façon générale à une altération du tronc cérébral. La durée du coma initial est l’un des meilleurs indicateurs de la sévérité des TC. L’incidence de l’EPT augmente de 15 à 35 % selon que le coma initial, quelle que soit sa profondeur, dure une semaine ou plus de 3 semaines [4]. • L’amnésie de 24 h qui recouvre ou non des troubles de la conscience témoigne également de l’importance du traumatisme initial. La plupart des auteurs considèrent qu’une amnésie supérieure ou égale à 24 h est un facteur de risque. • L’existence de signes neurologiques déficitaires permanents s’accompagne d’une EPT dans 86 % des cas chez les blessés aphasiques, dans 75 % des cas chez les hémiplégiques, dans 72 % des cas des frontaux posttraumatiques [4, 5]. - Le dernier groupe de facteurs de risque est commun à l’ensemble du groupe des épilepsies symptomatiques lésionnelles : • L’âge : les EPT sont plus rares chez l’enfant, l’épilepsie 20 est plus souvent observée lorsque le TC survient après 65 ans. • La prédisposition familiale est une notion discutée ; le risque est triplé s’il y a d’autres cas d’épilepsie dans la famille. • L’existence d’une infection : la survenue d’une infection cérébro-méningée dans les suites d’un traumatisme est un facteur important d’EPT. V-Etude clinique et EEG : 1-Type de crises Dans les TC fermés, les crises précoces sont des crises apparemment généralisées d’emblée de type tonicoclonique ou des crises partielles simples motrices. Il ne s’agit jamais de crise partielle complexe [4]. Dans notre série, les crises étaient partielles à généralisation secondaire [2]. Dans les TC ouverts, les crises généralisées sont les plus nombreuses : 60 à 80%, il s’agit de crises tonicoclonique, il ne s’agit jamais d’absences typiques ou de myoclonies massives généralisées ou d’autres formes de crises généralisées. Quant aux crises partielles, elles représentent 20 à 40 %, les plus fréquentes sont des crises partielles complexes (42%), viennent ensuite les crises partielles simples motrices (37%), les crises partielles simples sensorielles ou sensitives (21%) [4]. 2-L’EEG : Les travaux rétrospectifs d’EPT montrent l’évolution EEG suivante du stade initial au début de l’EPT [4, 6, 7]: - Au stade initial, 10% environ des tracés sont normaux. Les tracés sont donc perturbés dans la très grande majorité des cas. Les anomalies peuvent être diffuses, liées en général aux troubles de la vigilance, ou traduisent une souffrance cérébrale globale. Les anomalies diffuses se rencontrent le plus souvent en cas de TC fermés. Les anomalies focalisées à type d’onde lentes delta sont plus fréquentes dans les plaies craniocérébrales ou elles indiquent en général une contusion cérébrale directe ou par contrecoup. De telles anomalies ne sont pas spécifiques. Elles se rencontrent aussi chez les traumatisés crâniens qui ne font pas d’EPT. Leur constatation impose une observation clinique précise pour rechercher l’existence de manifestations cliniques associées. - Pendant la phase d’incubation de l’épilepsie, ces anomalies lentes peuvent persister et s’associer progressivement à des paroxysmes. Mais malheureusement cette évolution évocatrice est remplacée par une normalisation des tracés dans 40% des cas. - Après l’apparition des premières crises épileptiques, l’EEG montre habituellement des anomalies paroxystiques à type de pointes ou d’ondes à front raide parfois de pointesondes, isolées ou groupées rarement rythmiques. VI- L’imagerie morphologique Au stade initial, l’expertise d’une EPT doit faire référence aux corrélations neuroradiologiques. Il est rare qu’une IRM soit pratiquée à la phase aiguë. Les données scannographiques sont des indicateurs pronostiques 21 importants [4]. Il faut souligner que la normalité initiale du scanner ne permet pas d’exclure, sur la base de ce seul argument, la survenue ultérieure d’une EPT. De rares séries font référence à l’intérêt d’une IRM initiale après un TC. Au moment de survenue de l’EPT, l’examen morphologique à réaliser est l’IRM pour deux raisons : écarter une autre cause d’épilepsie lésionnelle, mettre en évidence des images d’atrophie post-traumatique, non visibles sur un scanner. Si de telles images sont identifiées, la relation de cause à effet sera simplifiée ; dans le cas contraire, le problème restera entier. VII- Prévention de l’EPT : Plusieurs anticonvulsivants ont été testés : la Phénytoïne, le Phénobarbital, le Valproate de sodium, la Carbamazépine et le Magnésium, mais aucune de ces molécules n’a montré une efficacité prouvée dans la prévention de ces crises tardives [8]. Pour Schierhout (1998) [9], dans une méta-analyse portant sur 2036 patients, le seul bénéfice du traitement prophylactique est de diminuer de 30 % le risque de crises précoces, sans que cela influence le pronostic à moyen et long terme. Chadwick conclut dans Lancet à l’absence de toute indication de traitement antiépileptique à visée prophylactique au long cours, chez des patients ayant présenté un TC, quelle qu’en soit la sévérité [10]. Il n’existe aucune donnée scientifique prouvant que la prévention des convulsions précoces améliore le pronostic. Cependant, l’administration prophylactique d’anticonvulsivants peut être utile chez les patients à haut risque (les sujets âgés avec TC sévère et présence de lésions épileptogènes au scanner) [11]. VIII- Traitement de l’EPT : Quand des crises épileptiques surviennent après un TC, le traitement s’impose. Il existe de nombreux produits dont les modes d’action sont variés et la recherche pharmacologique est très active dans ce domaine. Il faut savoir que les médicaments ne « guérissent » pas la maladie, ils ne suppriment pas la cause des crises mais les bloquent et diminuent leur intensité et leur gravité [12, 13, 14]. Il n’y a pas de prise en charge standardisée, identique à tous les patients et la prise régulière et quotidienne des médicaments antiépileptiques estle garant de leur efficacité. Il est donc crucial de ne jamais arrêter le traitement brutalement, car cela entraîne une recrudescence descrises. Plusieurs molécules peuvent être utilisées : La Carbamazépine soit en monothérapie soit en association à un autre antiépileptique, la posologie est strictement individuelle selon la réponse clinique, à administrer en deux ou trois prises dans la journée. De manière générale la posologie est de 10 à 15 mg /Kg/j chez l’adulte et de 10 à 20 mg /kg/j chez l’enfant. Une deuxième molécule qui est fréquemment utilisée est North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 le Valproate de Soduim avec une posologie de 20 à 30 mg/ kg/j chez l’adulte et 30 mg/kg/j chez l’enfant à administrer en 2 ou 3 prises. Concernant la durée du traitement, Nous ne disposons pas de données dans la littérature permettant de définir avec certitude l’attitude thérapeutique la plus adaptée en cas d’EPT, mais de manière pratique le traitement sera poursuivi jusqu’à deux ans après la dernière crise. 11-Temkin NR, Jarell AD, Anderson GD. (2001) Antiepileptogenic agents: how close are we? Drugs 2001; 61 (8): 1045-55. 12-Lowenstein DH. Epilepsy after head injury: An overview. Epilepsia2009; 50 (suppl 2): 4-9. 13-Jensen FE. Posttraumatic epilepsy: Treatable epileptogenesis. Epilepsia 2009; 50 (suppl 2) : 1- 3. Conclusion La fréquence des TC a augmenté considérablement ces dernières années au Maroc et ceci est surtout en rapport avec l’importance du trafic routier et l’augmentation des accidents de la voie publique. L’EPT est une complication fréquente après un TC sévère. Elle est souvent bien stabilisée sous traitement antiépileptique qui est indispensable en période aiguë pour prévenir les complications mais il est inutile pour prévenir la survenue d’une épilepsie. De plus, il peut compromettre la récupération cognitive. Le seul élément préventif le plus sûr de l’EPT reste la lutte contre les TC en insistant sur l’intérêt de l’éducation routière en impliquant les médias dans cette stratégie de sensibilisation et en améliorant les conditions de sécurité routières. Bibliographie 1-Selladurai BM. Epilepsy in head injury. 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Afin d’étudier le profil épidémiologique, clinique, électroencéphlographique, thérapeutique et évolutif au Sud Ouest Algérien, nous avions mené une étude épidémiologique dans la ville de Bechar, située dans une des wilayas frontalière du Sud Ouest Algérien, zone manquant de moyens et dont la population souffre d’une grande sous médicalisation et manque de culture de santé face à l’épilepsie maladie. Une cohorte de 100 patients épileptiques fut suivie régulièrement sur une période de 19 mois à l’unique consultation spécialisée de la ville. Les patients de notre cohorte sont à majorité jeunes (37% âgés de moins de 15 ans), et le sexe masculin prédominait, ce qui incite à penser à une sous déclaration de la maladie chez le sexe opposé. La crise inaugurale survient avant la 2ème chez les 2/3 des patients, l’origine symptomatique est retrouvée chez 50% des cas, dominée par l’anoxie néonatale et la pathologie infectieuse anté et postnatale, puis les causes post traumatiques. L’imagerie par résonnance magnétique n’est pas accessible est de faible réalisation dans cette région, vu son coût élevé et la nécessité de déplacement des patients vers les villes du Nord pour la réaliser. L’utilisation d’antiépileptiques classiques en monothérapie est retrouvée chez les deux tiers des cas, ce qui permet une bonne équilibration chez la majorité de nos patients ; mais malheureusement plus de la moitié des épileptiques ne bénéficiaient pas de remboursement par la sécurité sociale tout simplement par manque de culture de santé de cette population. Les conséquences socioprofessionnelles et familiales sont graves, avec des lourdes conséquences psychologique et scolaire. en conclusion, la particularité de l’épilepsie maladie dans les wilayat du Sud Ouest Algérien est la sous médicalisation, les difficultés socio-professionnelles et de prise en charge diagnostique et thérapeutique ; tous ces facteurs impactent négativement la vie familiale, sociale et professionnelle de ces patients. Mots-clés: Algérie- Bechar- Anoxie- infections Population- IRM. Epilepsy is a chronic neurological disorder, it is a public health problem in Algeria as elsewhere in the Maghreb. To study the epidemiological, clinical, electroencephalographical, therapeutic and evolutionary epilepsy profile in Bechar, city of South West Algeria, we conducted an epidemiological study in the town of Bechar, located in one of the Southwest border wilayas; Algerian area lacking means and whose population suffers from under medicalisation and lack of culture of health in epilepsy. A cohort of 100 epileptic patients was followed regularly by the only neurologist in the city. Over a period of 19 months, we found in our cohort a predominance of young age (37% aged under 15), and male gender were dominant, which suggests an underreporting of the disease in the opposite sex. The occurrence of seizures before the second decade was found in 2/3 of patients, symptomatic origin was found in 50% of cases, dominated by anoxia and neonatal infectious pathology and ante natal and post traumatic causes. The MRI is not available and is of low achievement in this region, given its high cost and the need for patient travel to northern cities to achieve it. The use of conventional antiepileptic monotherapy was found in two thirds of cases, allowing a good control in the majority of our patients, but unfortunately over half of our patients did not benefit from social security to get their expenses reimbursed, simply due to lack of health and civism culture in this population. Family and socio-professional consequences are serious, with serious consequences and psychological school. Conclusion: The characteristic of epilepsy disease in wilayat South West Algeria is under the medicalization, the socio-professional and support diagnostic and therapeutic all these factors negatively impact family life, social and professional of these patients. Key-words : Algeria- Bechar- Anoxia- infectionsPopulation- MRI. 23 Introduction L’épilepsie est une maladie neurologique chronique, fréquente et on ne dispose pas pour le moment pas de chiffres officiels pour l’Algérie. le étiologies sont variées en fonction de l’âge, elle touche toutes les tranches d’âge, et sa démarche nécessite une bonne exploration par résonnance nucléaire (IRM). En Algérie, son incidence est estimée à 5 pour 1000 et une North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 prévalence 1,9 % [1]; elle pose encore des problèmes de santé publique en matière de prise en charge diagnostique et étiologique. La wilaya de Béchar, une des wilayas du Sud Ouest Algériens, classée 6ème par rapport à sa Superficie, qui est de 161 400 km (Figure 1et 2), ou résident 279 851 habitants, une population arabo berbère essentiellement jeune, dont 29% ont moins de 15 ans, et un taux de mortalité infantile 31 décès pour 1000 en 2005 contre 24,9 en 2012 [2]. Figure 1et 2 : Cartes de l’Algérie montrant la Wilaya et la ville de Bechar, lieu de l’étude. Patients et Méthodes Nous rapportons l’étude prospective de 100 patients épileptiques effectuée sur une période de 19 mois de janvier 2007 à fin juillet 2008, suivis à l’unique consultation spécialisée à Debdaba, située à Bechar au Sud Ouest Algérien. Nous nous sommes basées sur tous les cas présentant une épilepsie évolutive et toutes les données ont été notées sur des fiches pré établies. L’étude et l’analyse de tous les cas est faite par le seul et le même neurologue de la ville. Résultats 1-Age et sexe : La population étudiée comptait 100 patients âgés de 1à 66 ans, dont 37 % patient âgés de moins de 15 ans et les 63 autres sont adultes (Figure 3) ; le sexe masculin était prédominant 65% de sexe masculin, soit un sexe ration de 1,85). Figure 3: Répartition fonction des âges des 100 cas étudiés. North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 2- Facteur de risques : Quand au facteur de risques, les antécédents anté et périnataux infectieux ou anoxiques sont retrouvés chez 25 cas, dans 8 cas on a dénombré des antécédents de traumatismes crâniens domestiques et des accidents de la voie publique; l’hypertension artérielle concerne que 08 cas de notre échantillon et plus de la moitié ne présentent aucun facteur de risque. 3-Données cliniques: La première crise inaugurale survient pendant la première décade chez la moitié des cas, les 2 /3 ont moins de 20 ans lors de la survenue de cette crise. Selon la sémiologie des crises, rendue difficile par l’esprit de la population, qui manque de détails et de précision et les problèmes de dialectes qui diffèrent d’un village à un autre. Les crises généralisées sont les plus représentées avec 74 %, incluant les crises généralisées Grand Mal suivies des absences Petit Mal, les crises partielle sont très variées et représentent 17%, dont 10 cas (10%) avaient des crises partielles complexes ; les 9 cas restants avaient des crises associées, difficiles à classer. Sur le plan clinique, l’examen neurologique est anormal chez 59% des cas de cette cohorte, le retard mental est présent dans 21% des cas avec ou sans troubles psychotiques, suivi d’un déficit moteur ; les données de l’examen clinique sont résumés sur le tableau I. Tableau I: Résumant les données de l’examen clinique. Données de l’Examen Clinique Nombre de cas Retard mental 17 Retard mental associé à des troubles psychotiques 4 Retard mental associé à une atteinte des voies longues 1 Retard du développement psychomoteur 12 Déficit moteur 17 Syndrome dysmorphique 8 Examen neurologique normal 41 Total 100 Sur le plan syndromique, parmi les épilepsies généralisées, qui étaient majoritaires (%), les causes symptomatiques venaient en tête avec 27 cas, de même que pour les épilepsies partielles avec 31 cas (Figure 4). Figure 4 : Répartition fonction du type de l’épilepsie. 24 4-Données électroencéphalographiques : L’électroencéphalographie (EEG) n’a pu être faite que chez 89 cas, parmi les cas enregistrés, les Anomalies focalisées furent les plus retrouvées avec 24 cas, soit 27% (tableau II). Tableau II : Les résultats des tracés EEG. Aspects EEG Nombre de cas Anomalies focalisées 24 Anomalies généralisées 15 Eléments paroxystiques isolés 19 Ralentissement global de l’activité de fond 7 Hypsarythmie 3 Tracé dénué d’anomalie 21 Total 89 Figure 5 : IRM cérébrale : Coupe Coronale Flair, montrant une DNET de la 5ème circonvolution temporale chez un jeune de 20 ans qui présente un retard mental et des crises partielle visuelle. Les étiologies sont très variables ; ainsi en dehors des causes établies grâce aux examens neuroradiologiques, les infection neuroméningées viennent en tête, dominées de loin par les méningites néonatales et les méningites purulentes à un âge précoce, qui restent de loin les plus fréquentes (24% des cas), les épilepsies post traumatiques, dominées par accidents domestiques particulièrement les traumatismes crâniens causées par les chutes des terrasses non clôturées, caractéristiques des maisons des villes du Sud occasionnent souvent une comitialité comme séquelles. 5-Données radiologiques et étiologiques: Les aspects radiologiques sont riches et divers pour ceux qui ont bénéficiés d’une imagerie cérébrale, des lésions vasculaire se résument à des lésions ischémiques surtout retrouvées chez les personnes de plus de 50 ans, d’autres lésions sont retrouvées comme les Atrophie cérébrales et certaines malformations (Tableau III). 6-Données thérapeutiques : La monothérapie était de mise chez 71% des patients, Tableau III : Aspects Radiologiques des 76 cas qui ont en suivie de la bithérapie (25%) et de la polythérapie chez 4 bénéficié. patients. Aspect radiologique Nombre de patients Parmi les molécules antiépileptiques disponibles, les plus prescrits sont l’Acide valproique, la Carbamazépine Lésions ischémiques 7 et la Lamotrigine en monothérapie toujours, suivis Atrophie cortico-sous-corticale 6 du phénobarbital qui est prescrit chez les adultes et Atrophie unilatérale 4 sujets âgés surtout en cas d’épilepsies généralisées.les Encéphalomalacie porencephalie 2 patients déshérités reçoivent leur traitement de l’hôpital Dysplasie corticale 2 gratuitement. Ceci n’est pas le cas pour certains produits Agénésie du corps calleux 1 très utiles comme le Vigabatrin (Sabril*), ramené de Sclérose de l’hippocampe 1 l’étranger : ce produit a été prescrite chez 3 enfants qui Tumeur dysembrioplasique 1 présentaient un spasme infantile avec une réponse assez Kyste arachnoïdien 1 satisfaisante. Craniosténose 1 Une corticothérapie fut associée au traitement antiépileptique dans certaines étiologies, comme les Anévrysme de la région rolandique gauche 1 infections neuroméningées en plus du traitement Imagerie cérébrale normale 49 antibiotique. Une bonne réponse au traitement est obtenue chez 54% des patients, une réponse modeste chez 41 L’IRM encéphalique et rarement faite, vu sa non cas, chez qui de grands problèmes d’inobservance furent disponibilité sur place et son coût élevé, par les rares retrouvés et une pharmaco résistance a été observé chez cas où elle a pu confirmer le diagnostic, le cas de tumeur 4 enfants très atteints par d’autres troubles neurologiques dysembrioplasique (DNET) (Figure 5). associés. 25 North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 Discussion: l’IRM et l’AngioIRM, qui sont nécessaires pour établir le bon diagnostic et faciliter la prise en charge thérapeutique, Cette étude la 1ère du genre au Sud Ouest Algérien, nous surtout si une issue chirurgicale est possible. apporte plusieurs réponses à des questions longtemps posées, l’âge d’apparition de la crise inaugurale avant Conclusion : 20 ans chez 82% des patients, ce qui est loin des études occidentales mais rejoint les études effectuées en Afrique L’épilepsie est une pathologie sous estimée et mal prise en Sub-saharienne [1], le sexe masculin est nettement charge au Sud Algérien. La population jeune de moins de prédominant, ce qui peut s’expliquer par une sous 20 ans est la plus touchée, ce qui impacte négativement la déclaration de la maladie chez la fille et la jeune femme, vie et le futur de cette population avec des conséquences pour des raisons socio-familiales, dont la crainte de ne familiales et socioprofessionnelles très importantes. plus pouvoir se marier si la maladie est déclarée chez la La médecine préventive jouera un rôle cruciale pour éviter de nouvelles victimes des conditions de vie des villes du Sud fille et la jeune femme. Soixante pourcent des cas avant l’âge de 20 ans sont en Ouest Algérien, en pratiquant des césariennes salvatrices rapport avec la pathologie péri et anténatale, par rapport pour les femmes illettrées qui ont un mode de vie précaire aux pays industrialisés, chez qui l’épilepsie affecte surtout parcourant des distances énormes pour mettre au monde chez les adultes, suite aux traumatismes crâniens, aux leurs bébés dans une structures sanitaire, la création des effets néfastes de l’alcoolisme ; alors que chez le sujet âgé services de pédiatrie dans chaque commune pour une c’est plus la pathologie tumorale et neurovasculaire qui meilleure prise en charge des pathologies infectieuses. prend une place importante. L’épilepsie symptomatique L’intérêt des médias dans la sensibilisation de la population est clairement la plus fréquente dans cette cohorte, autochtone qui s’affaiblie devant les croyances ancestrales largement dominée par les étiologies infectieuses et des charlatans qui prétendent être des guérisseurs, les post-traumatiques, qui affectent souvent les enfants informer que l’épilepsie est une maladie au sens propre paradoxalement par rapport aux séries occidentales et du mot qui se traite comme toute autre affection. aussi en Chine [3-5]. Les données EEG sont Un grand travail de sensibilisation et d’amélioration des très riches en graphoéléments pathologiques focalisés conditions de vie et du niveau de santé de ces populations ou généralisés, ils ont permis de porter le diagnostic est le seul moyen de hausser un peu le niveau de la prise dans certains syndromes comme le West [6] ; l’EEG est en charge de l’épilepsie au Sud Ouest Algérien. un examen indispensable pour le neurologue, surtout dans la situation d’une ville très loin des structures plus développées comme les centres hospitalo-universitaires, Bibliographie: situés très loin au Nord. La prise en charge thérapeutique est rendue difficile par 1-EB. Ngoungou, F Quet, CM. Dubreuil, B. Marin, D. Houinato, le fait que les produits antiépileptiques ne sont pas tous P. Nubukpo, F. Dalmay et al, Epidémiologie de l’épilepsie disponibles en Algérie, comme le Vigabatrin (Sabril*) et en Afrique subsaharienne: une revue de la littérature, l’autre problème est le manque de moyens d’une partie Cahiers d’études et de recherches francophones/Santé non négligeable des patients, qui reste dépendante des 2006 ; 16, 4225, 38, E10 .1684 /20070051B. médicaments distribués en hôpitaux publiques, ce qui 2-N. Zidouni. Enquête Nationale sur la Mortalité maternelle causent des interruptions de traitement très préjudiciables Institut Nationale de la Santé Publique 2001-ministère de pour le pronostic. L’Acide valproique, la Carbamazépine et la santé de la population. la Lamotrigine restent les médicaments les plus prescrits, 3-Si Y, Liu L,Hu J, Mu J, Fang JJ, An DM, Zhao LL, Tian comme c’est le cas dans plusieurs pays méditerranéens LY, Zhou D. Etiologic features of newly diagnosed epilepsy: hospital-based study of 892 consecutive patients in West [7]. Sur le plan socioprofessionnel, l’accès au soin peu China. Seizure. 2012; 21 (1): 40-4. disponible pour un bon nombre de nos patients, qui en 4-Bhalla D, Godet B, Druet-Cabanac M, Preux PM.Etiologies majorité ne bénéficient pas d’aide de la sécurité sociale of epilepsy: a comprehensive review. Expert Rev Neurother. pour l’achat des médicaments [8]. De l’autre côté, en 2011; 11 (6): 861-76. Algérie l’épilepsie est encore non déclarée comme 5-TM. Diallo, A.Cisse, Y. Morel, AF. Cisse, IS. Souane. Première Crises épileptique tardive: Etude de 42 cas. Med maladie chronique sauf dans 3 situations : Trop 2004; 64 (2): 155-9. • l’épilepsie temporale, 6-P. Ploin , A. Kaminska, ML. Moutard, C. Soufflet. L’EEG • l’épilepsie post-traumatique • et l’épilepsie myoclonique progressive considérés en Pédiatrie - John Libbey 2006 : 108-116. comme affection de longue durée ou ils peuvent 7- S. Dupont, C. Adam. Epilepsie: Stratégies thérapeutiques chez l’adulte (sous la direction de Michel Baulac), John bénéficiées d’une prise en charge. Dans cette wilaya actuellement, nous souffrons Libbey Eurotext 2002 :64- 94. de la carence en neurologues et surtout le manque 8-La loi 83 /11du 02-07-1983, décret 84 /27 du 11-02d’investigations neuroradiologiques adaptées comme 1984 du code de la sécurité sociale, journal officiel de la République Algérienne ; N°3, p12. North African and Middle East Epilepsy Journal Volum1 • Number 2 • March• April• 2012 26 Journal r epr esentative of Leagues & Associations of Epil epsy in North African & East Mediterranean Region Journal r epr ésentant des Associations et Ligues c ontre l’Epil epsie de la ré gion Nor d Afrique et Moyen Orient National League or Association Moroccan League Against Epil epsy Moroccan Association Against Epil epsy Algerian League Against Epil epsy Tunisian Association Against Epil Lebanese League Against Epil epsy epsy Qatar League Against Epil epsy Fla g Contac t Dr. Saoudi Zemrag Pr esident Rabat, Mor occo E-mail: [email protected] Pr. Najib Kissani Pr esident Marrak ech, Mor occo Email: [email protected] r om Pr. Mahmoud Ait-Kaci-Ahmed Pr esident Alger, Algeria E-mail: maitkaci@hotmail. com Pr. Chahnez T riki Pr esident Sf ax, T unisia E-mail: [email protected] Pr. Ahmad Beydoun Pr esident Beirut, Lebanon E-mail: [email protected] Dr. Hassan J Al Hail Pr esident Doha, Qata r E-mail: [email protected] g.qa Dr. Raidah Al Baradie Pr esident Dammam, Saudi Arabia E-mail: [email protected] Saudi Chapter of Epil epsy Egyptian Society Against Epil epsy om Fa rouk Koura Pr esident Cair o, Egyp t Jor danian League Against Epil epsy Dr. Mohammed Al-Shehab Pr esident Amman, Jor dan E-mail: [email protected] Kuweiti League Against Epil epsy Abdulaziz Ashkanani Pr esident Kuweit city, Kuweit E-mail: [email protected] Syrian League Against Epil Sponsor s epsy Ahmad Khali fa Pr esident Damascus,Syri a E-mail : [email protected] om g om Rédacteur en chef: Najib Kissani (Neurologue, Maroc) Rédacteurs en chef adjoints Abdulaziz Ashkanany (Neurologue, Kuweit) Abdulaziz Alsemari (Neurologue, KSA) Ahmed Baydoune (Neurologue, Liban) Huseyin Cakse (Neurologue, Turkie). Mohamed Fredj (Neurologue, Tunisie) Philppe Gelisse (Epileptologue, France) Sonia Khan (Neurologue, Arbie Saoudite) Boulenaour Mesraoua (Neurologue, Qatar) Amal Mrabet (Neurologue, Tunisie) Hamid Ouhabi (Neurologue, Maroc) Reda Ouazzani (Neurologue, Maroc) Chahnez Triki (Neurologue, Tunisie) Saoudi Zemrag (Neurologue, Maroc) Assistants de rédaction Mebrouk Yassine, (Neurologue, Maroc) Abderrahmane Chahidi (AMCEP) Edition Service de Neurologie, Hôpital Ibn Tofail Hôpital Universitaire, Mohammed VI Marrakech 40080; Maroc Secrétariat et publicité: Email: [email protected] Tel./Fax +212 (0)5 24434908 Impression : Imp. El Watanya, Marrakech; Maroc Dépôt légal 14/11 En partenariat avec : Calendrier des évenements de l’épilepsie 3 Editorial 4 Etat Régional et nouvelles locales L’épilepsie au Maroc, réalités et perspectives Yassine Mebrouk (Maroc) 5 Brève Communication Traitement efficace de l’épilepsie partielle continue avec le Félbamate Richard Bhidayasiri (Etat Unis) Crise focale au cours d’un syndrome de Jeavons Satté Amal (Maroc) Journal porte parole L’épilepsie dans les démences du sujet âgé Nawal Adali (France) 11 14 16 L’épilepsie post traumatique à Marrakech Wafae El Hymer (Maroc) 19 Profil de l’épilepsie à Bechar en Algérie Etude d’une cohorte de 100 cas Amel Ibtissem Tatai (Algerie) 23