SEIZURE RECORD - Surrey Place Centre
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SEIZURE RECORD - Surrey Place Centre
REGISTRE DES CRISES D'ÉPILEPSIE AFIN D'ÉTABLIR DES DONNÉES DE RÉFÉRENCE – VARIATION DANS LE SCHÉMA DES CRISES OU CRISES IRRÉGULIÈRES Nom : ____________________________________________________ Date de naissance : _______________________ Quand Composer le 9-1-1 si la crise d'épilepsie dure plus de 5 minutes, si le patient a de la difficulté à respirer ou s'il fait des crises à répétition. NOTE : Informer un médecin s'il y a un changement de la durée, de la fréquence ou du schéma des crises. Date (jj/mm/aaaa) Période du jour DURÉE DE LA CRISE Avant la crise minutes/secondes : Utiliser une montre Éléments déclencheurs possibles*? Spécifier… Signes précurseurs ou crise partielle simple O/N ou comme demandé Conscient Que s'est-il passé pendant la crise? Inconscient – ne réagit pas à son nom ou à la douleur A chuté pendant la crise Confus Changement de la couleur de la peau (p. ex., bleue, grise, pâle, rouge) Raidissement musculaire De quel côté et quels muscles? Spasmes musculaires De quel côté et quels muscles? Boiterie Morsure à la langue Révulsion des yeux Regard vitreux Cris Incontinence (urine ou selles) Après la crise d'épilepsie Respiration (rapide, bruyante, lourde et interrompue) Sommeil/fatigue – combien de temps? Confus Maux de tête Voix pâteuse Activité accrue COMMENTAIRES – décrire la crise et inscrire les signes qui ne figurent pas ci-dessus « Éléments déclencheurs possibles » – fatigue, exercice, hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), stress émotionnel, infections, alcool, respiration anormale, déclenchement des menstruations, variation de température, oubli d'un médicament pour les crises d'épilepsie, modification récente à la prescription. Renseignements dont le médecin aura besoin lors du rendez-vous avec le patient : 1. Y a-t-il eu crise d'épilepsie depuis la dernière visite? Si oui, dire combien et fournir une description détaillée. Y a-t-il eu blessure pendant la crise? Des médicaments ont-ils été administrés pour arrêter la crise? 2. Y a-t-il eu des changements dans le comportement/la santé du patient/les données de référence du patient? Cocher les cases pertinentes. □ étourdissements □ somnolence □ sommeil perturbé □ agitation sans raison valable □ automutilation □ évanouissement □ modification de la démarche □ autres symptômes 3. La liste à jour de tous les médicaments actuellement administrés au patient - et la médication a-t-elle été modifiée récemment ou un médicament a-t-il été oublié? © 2013 Surrey Place Centre Adapté de Community Living Toronto, Rehabilitative Resources, inc., de Sturbridge MA, et de Westchester Institute for Human Development