Club de Patinage Artistique L`Oiseau Bleu de Mascouche

Club de Patinage Artistique L’Oiseau
Bleu de Mascouche
RÉSERVÉ AU C.P.A.
Saison Automne – Hiver 2016-2017
Du 5 septembre 2016 au 11 mars 2017* plus
Pratique Spectacle : Du 13 mars 2017 au 21 avril 2017* plus
Spectacle 2017 : Les 22 et 23 avril 2017
PC
Numéro
Club
Bronze
Chocolat
Argent
Or
Courriel : [email protected]
Site Internet : www.cpamascouche.com
RENSEIGNEMENTS DU PATINEUR(SE)
Nom :
Téléphone Cellulaire du Patineur :
Prénom :
Courriel du patineur 15 ans et +:
Adresse :
Entraîneur(s) professionnel(s) :
Ville :
Code Postal :
Naissance (AAAA-MM-JJ) :
Numéro d’Assurance Maladie :
Allergies :
Date d’expiration Carte d’assurance maladie (AAAA-MM-JJ) :
Numéro de Patinage Canada :
J’autorise le Club à diffuser des photos de mon enfant sur le Site Internet du Club L’Oiseau Bleu de Mascouche
OUI
Noms du parent en lettres moulées :
Signature :
__________________________________________________________
______________________________________
NON
RENSEIGNEMENTS DES PARENTS
Nom de la mère :
Nom du père :
Adresse :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Ville :
Téléphone Maison :
Téléphone Maison :
Téléphone Cellulaire :
Téléphone Cellulaire :
Courriel obligatoire :
Courriel obligatoire:
Code postal :
AUTRE CONTACT EN CAS D’URGENCE
Nom de la personne :
Lien avec l’enfant :
Numéro de Téléphone à la Maison :
Numéro de Téléphone Cellulaire:
GLACES
Style Libre /ouvert
PRIX
1 glace
175 $
2 glaces
200 $
3 glaces
225 $
4 glaces
250 $
5 glaces
275 $
√
PAIEMENTS - VERSEMENTS
Date
Comptant Débit
Chèque
Montant
1er versement
19 oct. 2016
19 nov. 2016
Autofinancement au 1er octobre 2016
$
Parcelles - 26 accès
175 $
Projet Groupe 1 ou 2
120 $
Frais extérieur
40 $
Rabais ‘Fidélité’
(25 $)
acquittés en respectant les dates énumérées ci-haut et au plus
Rabais 2e enfant
(20 $)
Rabais 3e enfant
(20 $)
tard pour le 19 novembre 2016. Un patineur pourrait se voir refuser
l'accès à la glace si ces dates ne sont pas respectées.
IMPORTANT:
Tous les frais doivent obligatoirement être
Chocolat
90 $
Frais de 40 $ pour les chèques N.S.F.
Autofinancement
50 $
Remboursement: Voir 'Règles de Régie Interne du Club'.
Total
$