HANDBALL CLUB DURTAL

MODALITES D’INSCRIPTION
SAISON 2016-2017
Permanences inscriptions :
Tarifs :
PERIODE D'INSCRIPTION
TAUX BONUS/MALUS
(uniquement pour les
renouvellements de licences)
Né(e) entre 2009 et 2011
Né(e) entre 1999 et 2008
Né(e) en 1998 et avant
Loisir - Né(e) en 1998 et avant
Renouvelle
ment
du 11 juin
au 5 juillet
Renouvellement
du 6 juillet au 31 Renouvellement
er
aout
Du 1
et tarifs
septembre
nouveaux
au 31 mai
licenciés
Bonus
Base
Malus
50 €
84 €
111 €
71 €
62 €
105 €
138 €
88 €
77 €
131 €
172 €
110 €
Pour une même famille, à partir de la seconde licence, réduction de 5€ par licence
Dépôt des dossiers Complets
Vendredi 17 juin, 24 juin et 1er juillet
de 18H30 à 20H00
Salle Camille Claudel
Ou retournés aux adresses suivantes :
 Séverine PENOT 5, rue Auguste Rodin 49430 DURTAL
 Lucie CHAPON 13, rue du Général Oudri 49430 DURTAL
Pour plus de renseignements, contactez l’un des membres du bureau suivants
Pièces à fournir :
Formulaire d’inscription
Certificat médical FFHB
Dossier autorisations et bénévolat, complété et signé
Règlement financier du montant de la licence (possible en plusieurs chèques)
Pièces A scanner pour insérer via le formulaire reçu par mail (après
inscription papier)
Présidente : Lucie CHAPON : [email protected] – 06 21 75 70 32
Vice Présidente : Claudie CARRE [email protected] – 06 10 55 38 59
Secrétaire : Séverine PENOT [email protected] – 06 30 37 65 00
Secrétaire adjointe : Stéphanie RENAUDIN : [email protected] – 06 01 95 03 45
Trésorier(e) (resp. com. compta) : Stéphanie DAVID : [email protected] – 07 50 96 99 75
Certificat Médical FFHB
Photo identité
Carte Nationale Identité (ou extrait livret de famille) du licencié + justificatif
identité du parent ou représentant légal pour les mineurs
Autorisation parentale de contrôle anti-dopage (pour les mineurs)
Si besoin, Les documents d’inscription sont téléchargeables sur le site :
www.handball-durtal.fr
SAISON 2016-2017
SAISON 2016-2017
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS DU LICENCIÉ
Nom : ……………………………………Prénom………………………………………….
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………….Ville : …………………………………………………….....
Tél domicile : ………………………….Tél travail : ……………………………………..
Tél portable joueur (se) : ………………….………………………………………………
(Pour les mineurs)
Tél portable de la mère :………………………………………………………………….
Tél portable du père : …………………….……………………………………………….
Adresse e-mail parents (en capitale) …………………………………………………..
Adresse e-mail Joueur (se)……………………………………………………………….
Nous essaierons de faire passer un maximum d’informations sur la vie du
Club par mail.
Pensez à consulter votre boîte mail ( dont indésirables) très régulièrement et
le site internet www.handball-durtal.fr
NB : Comme licencié, la participation à l’arbitrage et la tenue des tables de matchs
tout au long de la saison fait partie intégrante de la formation du joueur. Les
licenciés doivent consulter régulièrement le planning sur lesquels ils seront
convoqués : match, arbitrage, table…
J’ai pris connaissance de règlement intérieur du club sur le site
www.handball-durtal.fr et l’accepte (Sur demande le règlement peut
m’être transmis sous format papier)
TRANSPORT DE JOUEURS
Je soussigné(e) :
Nom……………………………….Prénom………………………………
Père, mère ou tuteur de……………………………., ou moi-même comme
licencié(e) adulte ,m’engage à participer aux transports des joueurs dans le
cadre des matches à l’extérieur de DURTAL selon un planning établi par le
responsable de l’équipe dans laquelle il/elle ou je, évolue.
Je certifie avoir une assurance et un permis de conduire en cours de validité
et m’engage à être en état de conduire au sens du code la route, lors de ces
transports sous ma responsabilité.
DURTAL le ……………………SIGNATURE obligatoire du licencié (ou des parents
si le licencié est mineur)
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné (e), autorise le Club à utiliser les documents photographiques
ou vidéo pris lors de ses activités.
DURTAL le ………………………..SIGNATURE obligatoire du licencié (ou des
parents si le licencié est mineur)
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e) :
Nom……………………………….Prénom………………………………
Père, mère ou tuteur, autorise mon enfant :…………………………. à pratiquer
les activités au sein du HANDBALL CLUB DURTAL.
J’autorise le transport de mon enfant……………………………………par
d’autres parents (si nécessaire, je fournis un rehausseur).
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club.
DURTAL le ……………………SIGNATURE obligatoire du licencié (et des parents
si le licencié est mineur)
DURTAL le ……………………….. Signature parents :
SAISON 2016-2017
SAISON 2016-2017
AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE
NOM :
PRENOM :
ADRESSE COMPLETE :
BENEVOLAT
Pour son bon fonctionnement, notre club a besoin de chacun. C’est
pourquoi nous vous demandons de réfléchir à votre implication, en
fonction de vos goûts et compétences :
NOM
Prénom
est d’accord pour participer
comme bénévole à la bonne marche du club, en intégrant :
N° de TEL fixe :
Portable :
N° de SECURITE SOCIALE :
Je soussigné(e)……………………………………………………………
(Pour les mineurs : Père/mère/représentant légal*
De l’enfant :………………………………………………………………...)
Autorise les dirigeants du club à prendre toute mesure qu’ils jugeront
utiles en cas d’accident ou de maladie, y compris le transfert par les
La commission Arbitrage
la commission Animation/Évènements (organisation soirée ;
organisation coupe pays de Loire ou de l’Anjou ; tournois ….)
La commission communication/ alimentation site internet
(1 référent pour chaque équipe articles/photos…)
Pour :
École de hand
-16Filles
-10
-16 Garçons
-12Filles
Seniors Filles
services compétents, en cas d’urgence, vers un hôpital ou une
-12 Garçons
Seniors Garçons
clinique afin que soient mis en œuvre les soins nécessaires à la
-14 Filles
Loisirs
situation.
-14 Garçons
Fait à ……………………………………Le………………………………….
Signature :
La commission Equipement/sponsoring
Autre : précisez……………………………………………………
*Rayer les mentions inutiles