leçons à tirer des organisations à haute fiabilité

La sécurité des patients: leçons à tirer
des organisations à haute fiabilité
Micheline Ste-Marie
DSP associée
L’Hôpital de Montréal pour enfants du CUSM
Hôpital général juif, Montréal, 18 novembre 2010
Objectifs
• Définir les caractéristiques d’une organisation à haute
fiabilité
• Identifier les meilleures pratiques mises en application
dans le dossier sécurité d’organisations à haute fiabilité
• Dégager les leçons qui peuvent s’appliquer dans une
organisation de santé
• Comprendre les liens entre ces meilleures pratiques et
les interventions de la campagne québécoise pour
améliorer la prestation sécuritaire des soins de santé
Les organisations à haute
fiabilité
• Quelles sont-elles?
• Quelles sont leurs caractéristiques?
• Quelles sont leurs meilleures pratiques en
matière de sécurité?
Industries à haute fiabilité
•
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•
•
•
•
Industrie nucléaire
Aviation
Guerre
Pétrole et gas
Mines
Industrie pétrochimique
Incendies en forêt
5
Une organisation à haute fiabilité
•
Préoccupation au sujet des défaillances: quand quelqu’un
soulève une problématique, le problème existe jusqu’à
preuve du contraire
•
Réticence à simplifier à outrance: les erreurs et les
échappées belles reflètent la présence de failles profondes
du système
•
Engagement à la résilience: malgré les problèmes et les
failles, la tâche sera accomplie
•
Déférence à l’expertise: la personne la mieux qualifiée fait
l’ouvrage
•
Sensibilité aux tâches à accomplir: ressources flexibles et
allouées selon la demande ou la charge de travail
Organisation d’un OHF
• Préoccupation avec les petits échecs,
incidents, échappées belles
• Résistance à la simplification à outrance
• Sensibilité aux opérations et aux
processus
• Maintien d’une capacité de résilience
• Aller chercher les expertises où elles sont
Compétences d’organisations à haute fiabilité
Planification pour les imprévus
Planification stratégique
Design organisationnel d’OHF
Culture juste
Culture transparente
Prise de décision
Changement et innovation
Leadership
Prise de décision éthique
Éthique organisationnelle
Compétences et comportements individuels
et organisationnels
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•
•
Comportement individuel
Dynamique d’équipe
Résolution de conflits
Communication
Affirmation de soi
leadership/disciple (followership)
Adaptabilité
Conscient de la sécurité
Professionnalisme
Résolution de conflits
Conscience situationnelle
Prise de décision
Leadership dans une OHF
•
•
•
•
Renforcer les comportements, attitudes et activités positives
Augmenter la zone de confort et permettre les conversations
Les croyances que l’on partage dominent les systèmes parce qu’elles sont
renforcées
Apprendre quelles sont les présupposés des gens et ce qu’ils ressentent
– Culture forte maintenue par des valeurs constantes et renforcée par les
pressions sociales
– Consensus + intensité concentrés sur quelques valeurs
– Les gens qui possèdent des valeurs telles l’intégrité, la justice, la responsabilité
sociale peuvent être autonomes parce qu’ils veulent et vont faire la bonne chose.
•
Ça fait du sens:
– Une culture attentive est une culture de sécurité informée
– Si je prends une décision, c’est une possession. J’en suis fier, je tends a la
défendre et de ne pas écouter ceux qui la mettent en question. Si je fais du sens,
ceci est plus dynamique; je peux écouter et changer. Une décision est quelque
chose que vous polissez. Faire du sens (sensemaking) est une direction pour la
prochaine étape.
Paul Glison, American wildland firefighter.
Leadership dans une OHF
• Les gens répondent à ce qui est cohérent
• Les leaders peuvent communiquer de façon
systématique ce qui a du sens
• STICC
–
–
–
–
Situation: voici ce que je pense qui nous attend
Tâche: voici ce que je pense que nous devons faire
Intention: voici pourquoi
Cause d’inquiétude: voici ce que nous devons
surveiller
– Calibration: maintenant, parlez-moi et dites-moi si ça
tient debout
Organisation apprenante
• L’apprentissage est basé sur les défaillances identifiées
• On est ouvert aux informations discordantes:
l’information non diluée parvient a la direction
• On fait confiance aux conclusions et recommandations
des rapports
– Relations entre individus et systèmes de suivi
• On recherche les points de vue opposés comme façon
d’apprendre
• On ne répète pas les mêmes erreurs car on se penche
sur l’expérience passée, distille les leçons utiles, partage
les connaissances, fait le suivi et soutient l’implantation
de processus raffinés
Caractéristiques d’un système de sécurité efficace
Engagement de la haute direction
Culture de sécurité
Organisation de la sécurité indépendante des autres
systèmes
Communication
Personnel qualifié et instruit
Rôles, processus et outils bien définis incluant les
standards, les leçons apprises, les audits, l’autorité
d’arrêter le travail
Ressources suffisantes
(Kiessling, Shivers,Tippet, 2004)
Principes pertinents
Organiser et motiver afin que les travailleurs aient un excellent
moral qui les rendent efficaces
Déléguer l’autorité clairement, de façon concise et positive pour
en arriver à des décisions à un moment opportun
Appliquer courageusement des concepts et techniques
innovatrices
Garder les objectifs axés sur le résultat final
Apprendre quotidiennement et appliquer l’approche d’ingénierie
des systèmes
Toujours relier les actions prises au budget et au programme
GESTION DES PROCESSUS
La façon dont vous PERCEVEZ votre processus…
Ce qu’il est EN RÉALITÉ...
Ce qu’il DEVRAIT être…
P&WC
Mesures de performance
•
•
•
•
Gestion de la qualité
Analyse quantitative
Étude de résultats
Amélioration de la performance clinique
Les organisations de santé
• Sont-elles des organisations à haute
fiabilité?
• S’apparentent-elles aux organisations à
haute fiabilité de l’industrie?
• Quelles pratiques de sécurité des
organisations à haute fiabilité peuventelles s’approprier?
Quelques données sur une industrie
canadienne
 15 milliards achats annuellement faits sur papier
Nombre d’ordonnances médicamenteuses
 1 milliard de services programmés par téléphone
Nombre de tests diagnostic/an
 Aucune augmentation annuelle de la productivité
Industrie de soins de santé
 Une industrie qui cause du tort à 2.5% de ses clients (30% des
événements avec conséquences permanentes, 5% avec décès)
Soins hospitaliers
 Erreurs d’aiguillage ayant des conséquences sévères
Erreurs diagnostiques: 85% sont évitables
 Est-ce une industrie à haute fiabilité?
18
Le domaine de la santé est à haut risque
•
Complexité des interactions et des communications
•
Utilisation de haute technologie
•
Procédures et systèmes complexes
•
Importance des conditions environnantes
•
Imprévisibilité de la réponse humaine
•
Grande variété dans les interventions et les intervenants
•
Absence de redondance dans les systèmes pour prévenir les
erreurs
Les organisations de santé
• Activités et équipements variés
• Travail pratique, sur le tas
– Plus de chances d’erreurs
– Faible marge de manœuvre
• Incertitude et connaissances insuffisantes
• Patients vulnérables et dans le besoin
• Patient et soignant en tête à tête
Ce qui fait du sens
• Patients
– Urticaire aux attentes
– Qualité inclut empathie et réassurance
– Pas de redondance
– Valorisation des choix
– La progression compte
• Professionnels de la santé
– Qualité des soins offerts
– Pas de gaspillage
Comment adapter les meilleures pratiques des OHF?
•
•
•
•
Organisation apprenante
Leadership
Culture de sécurité
Mesures de performance
AXES DE TRANSFORMATION DE L’ORGANISATION
DES SOINS SELON LES PRINCIPES DES OHF
Axe de la répartition du
travail influencé par les
incertitudes dans
l’environnement externe
contrôle
flexibilité
externe
OHF
flexibilité
interne
autonomie
Axe de la coordination du
travail influencé par le
degré de tolérance à
l’incertitude dans
l’exécution du travail
AXES DE TRANSFORMATION DE L’ORGANISATION
DES SOINS SELON LES PRINCIPES DES OHF
flexibilité
externe
Organisation en réseau
contrôle
Organisation virtuelle
PATIENT
Organisation allégée
autonomie
Organisation en équipes
flexibilité
interne
Organisation allégée
• Modèle japonais
• « lean production »
• Recherche constante de l’amélioration
continue (kaizen)
• Élimination du gaspillage
Organisation allégée
Caractéristiques
•
•
•
•
•
Structure hiérarchique aplatie avec une supervision directe qui
demeure un moyen de coordination privilégié
Contrôle étroit du travail par la technologie, la standardisation des
procédés de travail et des normes de fabrication
Division des tâches en activités simples
Rotation de postes qui favorise la polyvalence des employés
Employés:
– Responsables de la qualité de leur travail
– Niveau d’autonomie faible
– Petite marge de discrétion dans certains cas
Organisation en équipes
• « team-based organization »
• Restructuration complète nécessaire
• Abandon des liens hiérarchiques traditionnels
symbolisés par l’organigramme
• L’équipe et non l’individu devient l’unité de base
sur laquelle se construit l’organisation
• Modèle suédois
Organisation en équipes
Caractéristiques
• Structure hiérarchique aplatie
– Responsabilités du cadre supérieur confiées aux
équipes
• Autocontrôle de l’équipe par:
–
–
–
–
Standardisation des résultats
Technologie
Standardisation des normes
Ajustement mutuel
Organisation en équipes
Caractéristiques
•
•
•
Organisation du travail basée sur:
– Division du travail par séquences complètes d’un processus
Employés réunis en équipes:
– collectivement responsables, en permanence, de la séquence
complète de travail qui leur a été confiée
Équipe:
– Décide elle-même de l’organisation de son travail et de la
rotation des postes
– Responsable de la qualité du travail fourni
– Degré d’autonomie varie en fonction de la maturité atteinte et
éventuellement peut aller à la prise en charge complète de la
séquence de travail
Organisation en réseau
• Concentration des activités sur ce que
l’organisation peut bien faire
• Reste du travail remis à des partenaires
• Souvent autour d’un donneur d’ordres
– Investissements requis
• Nécessité de stabilité(fournisseurs/partenaires)
• Nécessité de contrôle (donneur d’ordres)
Organisation en réseau
Caractéristiques
•
•
•
•
•
Noyau de taille et d’importance variables
Désir de pérennité
– Liens durables avec partenaires
Membres du réseau
– Entités juridiques distinctes, légalement constituées ou non
Partenaires:
– Concentration sur compétences distinctives
– Acceptent de se soumettre à un ensemble de règles et de
contrôles édictés par le donneur d’ordres ou le noyau
Liens contractuels entre partenaires et noyau
Organisation virtuelle
• Mode d’organisation des échanges
institués
• Utilisation intensive des technologies de
l’information
• Provient d’une demande précise et
disparaît dès que le besoin est satisfait
Organisation virtuelle
Caractéristiques
•
•
•
•
•
•
•
Ensemble de partenaires relativement égaux
Naissance rapide et durée limitée
Membres sont des entités juridiques distinctes, légalement
constituées ou non
Liens entre les partenaires éphémères
– Alliances stratégiques
Pas de donneur d’ordres
Structure d’encadrement minimale
Coordonnateurs ou chefs de projet nommés selon la nature de la
demande et les partenaires en cause
Formes organisationnelles
• mutuellement non exclusives dans une
même entreprise
– tâches à accomplir
– contraintes de l’environnement
– compétences du personnel
– technologie disponible et/ou utilisée
– valeur des dirigeants
Avantages
•
•
•
Objectifs globaux
– Augmentation de la performance organisationnelle
– Compétences mieux ciblées à partir de l’embauche
– Organisation des soins et services selon les besoins du patient
– Arrimage plus fonctionnel des silos corporatifs
Pour les soignants
– Développement d’outils mieux adaptés
– Repositionnement des compétences
– Formation adéquate
Pour les patients
– Continuité des soins
– Accessibilité
– Sécurité des soins et services
Évolution d’une culture de sécurité
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Hudson, 2003
Les meilleures pratiques des organisations à
haute fiabilité et la campagne québécoise
• Équipes d’intervention rapide
• Soins infarctus du myocarde
• Erreurs médicamenteuses:
– Bilan comparatif des médicaments
• Prévention des infections:
– Cathéters veineux centraux
– Site opératoire
– Pneumonie sous ventilation assistée
– SARM
• Prévention de la thrombo-embolie post chirurgicale
Les meilleures pratiques des organisations à
haute fiabilité et la campagne québécoise
•
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•
Préoccupation au sujet des défaillances
Renforcer les comportements positifs
Rôles, processus et outils bien définis
Personnel qualifié et éduqué
Déférence à l’expérience
Étude de résultats et validation de la
performance