Droit à l`image - Classic Dance Academy

Association loi 1901
Danse Classique –– Modern Jazz – Street Dance – Contemporain
Barre au sol – Yoga – Pilates
AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE
Je soussigné, ……………………………………………………………………………………
Représentant légal de ……………………………………………………………………………
• Demeurant : …………………………………………………………………………………….
J’autorise Classic Dance Academy, à réaliser des prises de vues, lors de spectacles, cours,
démonstrations.
•
J’autorise la prise de vue et l’intégration de la captation des images sur lesquelles j’apparais ( de mon enfant ou de moi même) •
J’autorise la diffusion sur Internet des images représentant mon enfant ou moi-­‐même, dans le cadre de l’école de Danse « Classic Dance Academy » ayant vocation à être diffusé à partir du réseau de Classic Dance Academy. •
J’accorde cette autorisation à titre gracieux, sans limite de territoire. Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation
relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
Fait à Asnières, Le
Signature
Classic Dance Academy, Association loi 1901
9, rue Sainte Sophie
Téléphone : 01 47 93 54 88 / 06 60 43 74 59
www.classicdanceacademy.com
[email protected]
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