FICHE D`INSCRIPTION ENFANTS Bordeaux Dance In Club Saison

FICHE D’INSCRIPTION ENFANTS
Bordeaux Dance In Club
Saison 2015/2016
NOM ........................................................................................................................................
Prénoms:............................................................................................................
Date de naissance:..............................................................................................
Adresse:.............................................................................................................
..........................................................................................................................
Code postal:............................. Ville:..................................................................
Tel portable:.........................................................................................................
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Email:...................................................................................................................
PIECES A FOURNIR
1 Photo d’identité
1 Certificat médical d’aptitude à la danse sportive (de moins de 3 mois)
Recommandations: l’activité se pratique avec des chaussures de danse; sinon, prévoir des
chaussures de ville réservées à l’usage EXCLUSIF de l’activité.
FORFAIT à l’année
Cours : ……………………..€
Adhésion au Bordeaux dance In Club : 15 €
Licence FFD : ……………. €
Total :……………………€
Paiement en plusieurs fois possible (10 maximum). Chèques à l’ordre du Bordeaux Dance In Club.
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE
DROIT A L’IMAGE
J’autorise mon enfant à pratiquer la Danse
sportive au Bordeaux Dance In Club.
J'autorise la Direction du Bordeaux Dance In
Club à faire donner à mon enfant les soins
médicaux et chirurgicaux nécessaires, si
accident grave, et m'engage à rembourser sur
présentation des justificatifs, les frais engagés
par l’association.
Signature des parents :
J’autorise le Bordeaux Dance In Club à utiliser
l’image de mon enfant sur support
photographique ou informatique exclusivement
pour la présentation et l’illustration de l’activité.
OUI
NON
Signature des parents
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Fait à ......................., le ..........................
Signature:
Partie réservée : ...........................................................................................................
Septembre - Octobre - Novembre - Décembre - Janvier - Février - Mars - Avril - Mai – Juin
[email protected] - www.bordeauxdanceinclub.fr - 06 71 58 90 63