Allergie alimentaire de l`enfant : PAI et restauration collective
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Allergie alimentaire de l`enfant : PAI et restauration collective
Dossier Allergies et scolarité Allergie alimentaire de l’enfant : PAI et restauration collective L’accueil des enfants atteints d’allergie alimentaire dans les systèmes de restauration est souhaitable. En France, afin qu’elle se déroule dans les meilleures conditions et en fonction des situations, un projet d’accueil individualisé peut être mis en place, sur demande des parents. Accueillir un enfant allergique peut être redouté, toutes les parties doivent, par la discussion, lever les réticences et éviter que l’enfant ne soit exclu des cantines au motif de ses besoins spécifiques. Le médecin de l’Éducation nationale est le véritable pivot de la mise en place de cet outil, adapté à chaque situation. Marie-Claude Romano © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS Canteen meals for children with food allergies. Enabling children with food allergies to eat in school canteens is preferable. In France, to ensure it takes place in the best conditions and depending on the situations, an individualised project can be put in place, upon the request of the parents. Feeding a child with a food allergy can be daunting; all parties must, through discussion, overcome any reluctance and avoid the child being excluded from canteens due to their specific requirements. The national education doctor is central to the implementation of this tool, adapted to each situation. 19 © 2013 Published by Elsevier Masson SAS L’ admission scolaire des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période, d’allergie ou d’intolérance alimentaire, s’effectue selon les règles en vigueur. À la demande de la famille et à partir des informations recueillies auprès d’elle, le médecin de l’Éducation nationale détermine les aménagements particuliers susceptibles d’être mis en place pour chaque enfant. Définition L’allergie alimentaire se définit par des symptômes survenant uniquement après l’ingestion d’un aliment. Les principaux allergènes alimentaires sont les œufs, l’arachide, les noix, le lait de vache et les poissons. Chez l’enfant, ils peuvent aussi survenir après un contact cutané ou une inhalation. Les enfants allergiques sont de plus en plus nombreux en France : 6,2 % des enfants d’âge scolaire sont atteints d’allergies alimentaires1 [1]. L’accueil de ces enfants dans les structures scolaires et périscolaires est ainsi un sujet d’actualité et source de véritables parcours du combattant pour les parents. L’école est le premier lieu de socialisation et une allergie ne doit pas être une source d’exclusion à cette étape essentielle de la vie d’un enfant. Il y a nécessité à informer les personnes appelées à s’occuper de l’enfant des objets et des aliments à éviter, des symptômes qui pourraient apparaître en cas de réaction, ainsi que de l’attitude à adopter. Il est particulièrement important que les médicaments prescrits par le médecin qui suit l’enfant soient à disposition, ainsi que les numéros de téléphone des personnes à contacter. Un enfant souffrant d’allergie alimentaire ne peut subir, en plus de sa maladie, l’exclusion en étant interdit de restauration scolaire, des goûters ou des classes de découvertes. Tout peut être mis en place aujourd’hui pour lui permettre de vivre normalement avec ses camarades. Accepter l’autre différent ne doit pas être que dans les textes. Dans la vie de tous les jours, quelques attentions simples et non coûteuses peuvent rendre la vie plus facile à ces enfants. Mots clés Allergie alimentaire Projet d’accueil individualisé • Protocole d’urgence • Restauration scolaire • • Keywords Emergency protocol Food allergy • Individualised canteen project • School canteen • • Historique du projet d’accueil individualisé Le projet d’accueil individualisé à l’école En 1993, l’Éducation nationale pose pour la première fois le principe d’un projet d’accueil individualisé (PAI). Cependant, cette circulaire le mentionnant [2] ne s’adresse qu’aux recteurs, aux inspecteurs d’académie, aux directeurs des services départementaux de l’Éducation nationale et aux chefs d’établissement. Elle se limite à l’obligation de La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.revssu.2013.08.004 Dossier Notes 1 Enquête menée par l’Association française pour la prévention des allergies (Afral). Oasis-Allergie. 2003;54:1-5. www.afpral.asso.fr 2 Exemple de PAI validé au niveau national : www.afpssu.com, www. allergienet.com et http://asthmeallergies.org 3 Le Richard G. Projet d’accueil individualisé à l’école : la place du médecin de l’Éducation nationale. Assises nationales de la santé de l’enfant et de l’adolescent. Paris: Elsevier Masson. 2005. 4 Kemlin MN, Loigerot C, Zalay Z et al. Accueillir à l’école l’enfant allergique. Le projet d’accueil individualisé, mode d’emploi. Association française des polyallergiques, Association française pour la prévention des allergies. 2001:1-16. 5 Ce n’est que lorsque le diagnostic d’allergie alimentaire a été confirmé, et que le (les) aliment(s) en cause ont été identifiés par un médecin allergologue que la famille peut demander un PAI. 20 Allergies et scolarité donner aux enfants les médicaments qui leur sont prescrits par voie orale et inhalée. Elle ne prévoit ni les régimes alimentaires ni les injections. La décision d’administrer un traitement médical à un élève est laissée à l’appréciation de l’enseignant ou du chef d’établissement. La circulaire du 10 novembre 1999 [3], tout en s’appuyant sur les dispositions de celle de 1993, prend en compte l’accueil des enfants atteints d’allergie ou d’intolérance alimentaire et introduit la possibilité des auto-injections et des paniers-repas. Signée uniquement par le ministre de l’Éducation nationale, elle ne peut s’appliquer que dans le cadre strict des horaires scolaires à l’exclusion des temps périscolaires (garderie du matin, cantine et garderie du soir) dont elle n’assure pas la gestion. La circulaire interministérielle du 25 juin 2001 sur la restauration scolaire [4] détaille les dispositions indispensables à la prise en compte de régimes alimentaires. Elle est signée par les ministres de l’Agriculture et de la Pêche (responsable des services vétérinaires), de l’Intérieur (autorité de tutelle des communes), de la Santé et de l’Éducation nationale. Le ministre de l’Agriculture de l’époque ose prendre la responsabilité de déroger au principe de la chaîne en précisant qu’un réfrigérateur et un four à micro-ondes spécifiques ne sont pas nécessaires. Les services vétérinaires lèvent pour ces cas particuliers l’obligation de la traçabilité et des conditions de suivi d’hygiène très strictes. Rien ne justifie aujourd’hui qu’un gestionnaire de cantine puisse s’opposer à accueillir un enfant avec son panier-repas. On conseillera donc aux parents concernés de rencontrer le médecin scolaire de l’école ou du collège pour envisager avec lui le contenu et les modalités du PAI. Le PAI dans les centres d’accueil La circulaire interministérielle du 8 septembre 2003 [5] relative à l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période élargit l’application du PAI aux centres d’accueil [6]. La co-signature des différents ministres concernés implique la très grande majorité des collectivités d’accueil. Pour les écoles et établissements scolaires, les informations recueillies auprès de la famille, du médecin de protection maternelle et infantile (PMI) ou du médecin prescripteur permettent au médecin de l’Éducation nationale de déterminer les aménagements susceptibles d’être mis en place et les dispositions à mettre en œuvre avec l’équipe éducative sollicitée. Les allergies alimentaires peuvent décroître Les allergies alimentaires touchent 8 %1 des enfants (en prenant en compte la dermatite atopique) et 3,24 %2 des adultes. Dans l’inconscient collectif, elles marquent plus car elles peuvent parfois engager le pronostic vital de l’enfant (chocs anaphylactiques). L’impact de certaines allergies alimentaires peut décroître avec l’âge. C’est le cas de l’allergie au lait de vache (1re cause d’allergie alimentaire chez les enfants de moins de 3 ans3) qui disparaît dans 90 % des cas vers l’âge de 3 ans, ou encore de l’allergie à l’œuf (2e cause d’allergie alimentaire chez l’enfant3) qui disparaît vers l’âge de 7 ans4. Face à ces allergies, des mesures ont été prises par les autorités sanitaires et les éducateurs qui assurent une prise en charge complète et adaptée des enfants souffrant d’allergie, dont le création du projet d’accueil individualisé (PAI). Catherine Akari CFOA 1 1 Moneret-Vautrin D. Épidémiologie de l’allergie alimentaire et prévalence relative des trophallergènes en France. 41e Journée annuelle de nutrition et de diététique. Paris; 2001. 2 2 Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thévenin F. A population study of food allergy in France: a survey concerning 33 110 individuals. J Allergy Clin Immun. 1998;10:S87. 3 3 Lack G. Food allergy. N Engl J Med. 2008;359:1252-60. 4 4 Boyano-Martínez T, García-Ara C, Díaz-Pena JM, Martín-Esteban M. Prediction of tolerance on the basis of quantification of egg white-specific IgE antibodies in children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(2):304-9. Pour les crèches, haltes-garderies et jardins d’enfants, le médecin attaché à l’établissement donne son avis lors de l’admission, après un examen de l’enfant en présence des parents. Pour les centres de vacances et de loisirs sans hébergement, ils ne bénéficient pas d’un personnel médical qualifié, mais des recommandations ont été conçues et des mesures sont envisagées pour faciliter l’accueil des enfants atteints de troubles de santé. Le PAI en pratique Il est important de rappeler que la restauration collective dans le 1er degré relève de la seule compétence de la commune. Ceci tient à la particularité de l’école qui n’est pas un établissement ; la gestion et le fonctionnement d’une école sont sous la double responsabilité de la commune et de l’Éducation nationale. Par contre, La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) © Fotolia.com/Monkey business Allergies et scolarité Avec le projet d’accueil individualisé, les enfants allergiques peuvent profiter des événements festifs à l’école. les services de restauration scolaire dans les collèges relèvent de la compétence des départements. Les enfants allergiques et intolérants peuvent aujourd’hui être accueillis en restauration collective moyennant des aménagements mineurs. L’accueil se raisonne en analysant et en combinant deux éléments clés : • la maîtrise du risque (les moyens que la collectivité met en œuvre pour assurer le régime alimentaire de l’enfant) ; • la sensibilité et la sévérité de la maladie individuelle de l’enfant. Rappelons que la plupart des allergies ne sont pas sévères et qu’il est très important de ne pas demander un PAI pour toute allergie bénigne. Le PAI présente les conditions d’accueil des enfants atteints de maladie, dont les allergies. Il précise que la concertation entre les partenaires est essentielle pour assurer une prise en charge dans les meilleures conditions. Il préconise certaines initiatives telles une nouvelle préparation des plats ou le remplacement de denrées par la collectivité ou la famille. Ce n’est pas un document juridique mais un protocole d’accueil résultant d’une réflexion commune des différents intervenants impliqués dans la vie de l’enfant malade. Le rôle de chacun et la complémentarité des interventions sont bien précisés. La famille est responsable des informations médicales qu’elle donne ou non aux personnels sur la nature et l’importance de l’allergie de son enfant [7]. Selon une enquête de l’Association française pour la prévention des allergies [8], il apparaît que par peur de l’exclusion, mais aussi parfois par simple négligence, les parents minimisent ou, au contraire, exagèrent les manifestations allergiques. L’exagération peut heurter les personnes ressources et rendre plus difficile le travail en partenariat, mais la banalisation ou le déni d’une maladie allergique grave sont beaucoup plus préoccupants. Le médecin de l’Éducation nationale a un rôle essentiel. Il est le véritable pivot du projet, car il est le seul habilité à entrer en relation avec le médecin traitant. Son expertise médicale lui permet de préciser les conditions du suivi de ces enfants et les attentions particulières dont ils doivent bénéficier. Son rôle au niveau de la formation des personnels est capital et de nature à les rassurer. Il n’existe pas de document standard apportant une réponse toute prête à la mise en place d’un PAI. Chaque PAI est élaboré pour un enfant donné, en fonction de son histoire clinique particulière. La réponse aux besoins spécifiques de chaque élève ne peut s’accommoder d’une stratégie unique, il n’y a pas de réponse type. Elle doit toujours être individualisée et tenir compte des situations particulières qui nécessitent des stratégies différenciées dont le médecin et l’infirmière de l’Éducation nationale sont et doivent rester les premiers intermédiaires. Néanmoins, un modèle réalisé au niveau national2 permet d’aider à une harmonisation et d’éviter l’élaboration de protocoles trop longs et trop compliqués pour être mis en place dans les écoles [2]. Mise en place du PAI La demande de PAI est faite par la famille, souvent en collaboration avec le médecin généraliste ou spécialiste qui soigne l’enfant. Elle est adressée au directeur, au chef de l’établissement ou au responsable de la structure d’accueil. Le médecin de l’Éducation nationale en est informé ; il prend contact avec le médecin qui soigne l’enfant et avec les collectivités locales [8]. Les besoins spécifiques de l’enfant sont indiqués ainsi que les signes d’appel visibles de la maladie et le plan d’action thérapeutique. Le dossier est réactualisé chaque année, ou en cours d’année, en fonction de l’évolution de la santé de l’enfant et de son parcours personnel. Intervenants concernés Le projet d’accueil individualisé concerne : • le ou les parent(s) avec qui vit l’enfant ; • l’enfant, même très jeune, car il est acteur de ce qui va être mis en place pour lui ; • le directeur de l’école qui coordonne la mise en place du PAI ; • le personnel qui suit l’enfant au cours de la journée ; • le médecin3 et/ou l’infirmière de l’Éducation nationale (interlocuteurs et médiateurs privilégiés pouvant aider dans les démarches auprès des personnels, même dans les situations complexes) ; • une personne ressource choisie par la famille ; • un représentant de la commune, associé dès le La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) Dossier 21 Dossier Allergies et scolarité Les besoins spécifiques de l’enfant qui présente une allergie alimentaire L’état de santé de l’enfant qui présente une allergie alimentaire est généralement bon, mais pour éviter des sensibilisations supplémentaires et inutiles, il est souhaitable de veiller à des aménagements spécifiques. 22 Aménagements des locaux Pour limiter la prolifération des allergènes, les locaux doivent être aérés fréquemment et nettoyés quotidiennement. Les moquettes n’ont plus leur place en collectivité d’accueil. L’élevage d’animaux (lapin, hamster, cochon d’Inde) et la culture de plantes allergisantes sont à proscrire. La qualité (matière, niveau d’usure) et l’hygiène des jouets, coussins, matelas… mis à la disposition des enfants doit faire l’objet d’un suivi. Goûters et anniversaires L’ingestion d’un aliment interdit peut avoir lieu lors du repas mais également lors des goûters ou d’autres activités ludiques. Respecter la différence de l’autre c’est faire en sorte que les gâteaux d’anniversaire puissent être partagés par tous les élèves de la classe. Cela ne demande pas de travail supplémentaire pour les mamans mais simplement de prendre une recette compatible pour tous. début de la concertation (cela permet d’assurer une cohérence dans les modalités réglant les différents moments de la vie de l’enfant) ; • le médecin traitant de l’enfant dont le rôle est essentiel. Les parents d’enfants souffrant d’allergie alimentaire sont souvent très anxieux et ont deux craintes : celle de voir refuser leur enfant à l’école (ils sont alors tentés de cacher l’allergie, ce qui peut avoir des conséquences très graves) et celle d’un accident si leur enfant consomme un aliment “interdit”. Un enfant allergique est en bonne santé et rien ne le distingue a priori d’un autre enfant si les personnels ne sont pas informés. Il est donc capital que le médecin qui suit l’enfant les conseille au mieux et fasse le relais avec le médecin de l’Éducation nationale pour définir avec précision les conditions d’accueil à l’école. Ces différents intervenants définissent ensemble les modalités et les adaptations de la vie quotidienne de l’enfant. La concertation et le dialogue constituent la clé de voûte pour permettre à ce dernier de vivre normalement. Si la confiance s’installe, les réticences s’amenuisent bien souvent et les attitudes s’assouplissent4. Les écoles ne sont pas des centres de soins et il est important de comprendre que la demande de PAI Activités d’arts plastiques, ateliers et sorties Pour certains enfants, l’allergie constitue un élément déterminant dans le choix des activités. Une attention particulière est portée à la manipulation de certains matériaux : • fruits à coque ; • cacahuètes (arachide) ; • pâte à modeler et pâte à sel ; • certains feutres à coloriage ou craies. Classes vertes Priver un enfant de partir avec les élèves de sa classe est lourd de conséquences psychologiques et les adultes qui prennent de telles décisions doivent avoir conscience du sentiment d’exclusion vécu par l’enfant et des répercussions. Pour pallier les paniers-repas cuisinés par la famille, des industriels ont mis sur le marché des repas sans allergènes qui ne nécessitent aucune condition particulière de conservation. Il n’y a donc aucun motif de priver ces enfants de ces séjours. Source : Romano MC. L’école permet-elle d’accéder aux soins ? Enfance & Psy 1999;7:78-82. est réservée aux seuls enfants dont l’état impose l’éviction de certains aliments. Les demandes, actuellement en augmentation, qui ne sont pas toujours justifiées, risquent de saturer les possibilités d’accompagnements individualisés de la communauté d’accueil. L’élaboration d’un PAI ne peut se faire que dans un climat d’attention, de respect et d’échanges. L’inquiétude des personnels des structures est compréhensible car ce ne sont pas des personnels de santé. Dès l’inscription de l’enfant, il est vivement recommandé d’avertir le directeur de ses problèmes de santé. Il est important de lui donner les informations nécessaires pour qu’il puisse tenir compte des besoins de l’enfant lors de son affectation. Les différents volets du PAI Dans le cas de l’allergie alimentaire, deux types de PAI peuvent être mis en place : • un PAI simplifié sans protocole d’urgence s’il s’agit d’allergies se manifestant par de l’eczéma ou des symptômes ne mettant pas la vie en danger. Seules les restrictions des aliments sont définies. L’enfant peut être accueilli en substituant simplement l’un des aliments du menu proposé (certaines La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) Allergies et scolarité sociétés de restauration et cantines proposent des repas spécifiques sans certains allergènes) ; • un PAI avec protocole d’urgence si l’enfant est considéré “à risque” par son médecin traitant ou son allergologue. Le médecin décrit toutes les précautions à prendre, les signes d’alerte et le traitement à donner. Les parents savent où se trouve la trousse d’urgence. Il est important que celle-ci soit accessible à tout moment, en particulier dans les situations à risque (à la cantine par exemple). Il ne faut pas hésiter à placer plusieurs trousses dans des endroits différents et à insister pour qu’elle suive l’enfant dans les activités extérieures. Dans ce type de cas, il est demandé aux parents de fournir un panier-repas garanti sans allergènes. Le volet administratif Le volet administratif du PAI comprend : • le nom et le domicile de l’enfant avec sa photo ; • les personnes à prévenir en cas d’incident (parents ou représentants légaux, médecin et allergologue qui suivent l’enfant) ; • l’autorisation des parents pour la mise en place du PAI. Le volet médical Le protocole de soins est établi par le médecin qui suit l’enfant. Il est adressé, avec l’accord des parents, sous pli confidentiel au médecin de l’Éducation nationale. Il précise le diagnostic, les signes d’appel visibles, le régime alimentaire à suivre, un compte rendu de bilan allergologique5, les médicaments à donner et la façon de les donner, le contenu de la trousse d’urgence si celle-ci est souhaitée. Dans une structure d’accueil ne comprenant aucun personnel de santé, tout traitement d’urgence est source de stress pour l’équipe. Pour éviter la panique et assurer une meilleure efficacité, il importe que le protocole d’urgence soit synthétique, clair, précis et simplifié au maximum. Dans toutes les situations d’urgence, il sera fait appel au Samu pour obtenir un avis médical rapide et compétent, et pour assurer, au-delà des toutes premières minutes, les suites de l’urgence. La trousse d’urgence personnelle est un élément indispensable autant à la maison que dans la voiture, à la crèche, à l’école et en voyage. Pour être efficace, elle répond à certains impératifs. Elle doit contenir le PAI et le protocole d’urgence ainsi que les numéros des services d’urgences hospitaliers, du médecin traitant et des parents. Elle doit être simple à utiliser, facile à transporter (elle suit l’enfant dans tous ses déplacements), accessible à tout moment surtout sur le lieu de la restauration (chaque membre de l’équipe doit connaître l’endroit Dossier où elle se trouve). Par ailleurs, elle doit ne comporter que les médicaments vraiment indispensables avec leur ordonnance de prescription, être entretenue et contrôlée régulièrement par les parents qui remplacent les produits utilisés et renouvellent ceux qui sont périmés. En outre, les parents s’engagent à informer le médecin de l’Éducation nationale en cas de changement de la prescription médicale. Enfin, elle doit être rangée en respectant les règles de conservation des produits. La personne référente Il est important de préciser, dans le PAI, la marche à suivre en cas d’absence du personnel habituel. Une personne référente peut être désignée pour constituer un relais entre le titulaire et le remplaçant. Mais il appartient aux parents, une fois informés du changement, de vérifier que l’information a bien été transmise. Ces dispositions sont d’autant plus importantes à anticiper si l’enfant est laissé à la garderie le matin avec un personnel non connu des familles. 23 Le cadre juridique du PAI Le PAI n’a pas force de loi, il est avant tout un acte d’insertion, de solidarité qu’exerce la société pour accueillir les enfants ayant un problème de santé. Son origine est administrative puisque, depuis sa création, sa rédaction est organisée par des circulaires qui ne peuvent que proposer des recommandations. Cependant, celles-ci font référence à des lois intégrées dans plusieurs codes : le Code de la santé publique, le Code pénal, le Code de l’éducation, le Code de la fonction publique, le Code général des collectivités territoriales, le Code de déontologie médicale, et à un certain nombre de décrets et d’arrêtés. En outre, la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées de 2005 [9] renforce la nécessité de tout mettre en œuvre pour faciliter la scolarisation des enfants atteints de problèmes de santé. Le secret professionnel La décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise en place d’un PAI pour un enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation de ces informations permet d’assurer un meilleur accompagnement de l’enfant par les personnels, qui sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et ne se transmettent que les informations nécessaires au suivi de l’enfant. Néanmoins, si la famille le juge nécessaire, elle peut adresser sous La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) Références [1] Rancé F, Kanny G, Dutau G et al. Food Hypersensitivity in children: clinical aspects and distribution of allergens. Pediatr Allergy Immunol. 1999;10:33-8. [2] Intégration des enfants malades. Assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période. Circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998. Bulletin officiel de l’Éducation nationale n° 30 du 23 juillet 1998. www.education. gouv.fr/bo/1998/30/ensel.htm [3] Accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé. Circulaire n°99-181 du 10 novembre 1999. Bulletin officiel de l’Éducation nationale n°18 du 23 novembre 1999. www. education.gouv.fr/bo/1999/41/ default.htm Dossier Références 24 [4] Restauration scolaire. Circulaire n° 2001-118 du 25 juin 2001. Bulletin officiel de l’Éducation nationale spécial n° 9, 28 juin 2001. www.education.gouv. fr/bo/2001/special9/som.htm [5] Enfants et adolescents atteints de troubles de santé. Circulaire n° 2003-135 du 8 septembre 2003 relative à l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période. Bulletin officiel de l’Éducation nationale n°34 du 18 septembre 2003. www. education.gouv.fr/bo/2003/34/ MENE0300417C.htm [6] Romano MC, Kerneur C. Intégration scolaire des enfants malades. Le journal des professionnels de l’enfance. 2004;27:42. [7] Taudou R. Structures légales des projets d’accueil individualisé (PAI). Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2005;45(3):264-8. [8] Romano MC. Problèmes de santé des enfants à l’école. Enfance Majuscule. 2001;57:13-24. [9] Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. www.legifrance.gouv. fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFT EXT000000809647&dateTexte=&c ategorieLien=id [10] Arrêté du 6 janvier 1962 modifié par l’arrêté du 13 avril 2007 : liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant être pratiqués par des auxiliaires médicaux ou par des directeurs de laboratoires d’analyses médicales non médecins. www.legifrance.gouv. fr/affichTexte.do;jsessionid=DA 42723AFFAE257F2D855636181 8C2E6.tpdjo09v_1?cidTexte=JO RFTEXT000000802880&dateTex te=20091016 [11] Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. www. legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c idTexte=JORFTEXT000000410355 &dateTexte=&categorieLien=id [12] Article L.4111-1 du Code de la santé publique. www.legifrance. gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArt icle=LEGIARTI000021503642&cidT exte=LEGITEXT000006072665 [13] Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, article 11. www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do?cidTexte=LEGITE XT000006068812 [14] Loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels, article 121-3. www. legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c idTexte=JORFTEXT000000205593 &dateTexte=&categorieLien=id Allergies et scolarité Que faire pour que les parents ne cachent pas l’allergie de leur enfant ? De circulaire en circulaire, le texte du PAI s’est élargi. D’années en années, l’expérience des équipes dans le domaine de l’accueil des élèves allergiques s’est enrichie, l’accueil s’est amélioré et les obstacles majeurs ont été réduits. Il reste pourtant une inquiétude car, actuellement, certaines municipalités n’acceptent plus dans les cantines des écoles les enfants ayant un régime alimentaire particulier. Pour elles, le personnel n’est pas un personnel hospitalier capable de gérer des réactions telles que les œdèmes, par exemple. Ces situations sont de véritables formes d’exclusion et constituent un profond recul concernant l’accueil des enfants alors que les associations de parents ont multiplié leurs efforts et les informations pour que le PAI ne soit pas systématiquement accompagné d’un protocole d’urgence. L’Afpral (Association française pour la prévention des allergies) rappelle qu’« il arrive que, par peur de l’exclusion de la cantine, les familles ne déclarent pas l’allergie de leur enfant et prennent des risques importants pour sa santé. Si les refus des collectivités locales se multiplient, il est à craindre la multiplication de ce genre de situation car les parents vivent un vrai parcours du combattant où il faut de la détermination, de la diplomatie, et surtout une patience inlassable »1. 1 Zollan Zalay, vice-président de l’Afpral, www preventionallergies.asso.fr pli cacheté les informations qu’elle souhaite ne transmettre qu’à un médecin. Pratique de l’injection médicamenteuse Les personnes autorisées par la loi à pratiquer une injection médicamenteuse sont les médecins et les infirmières [10], dont les actes ont été fixés par arrêté pour les premiers et par décret pour les secondes [11]. L’adrénaline, prescrite par le médecin qui suit l’enfant, se présente sous la forme d’un stylo auto-injecteur et est placé dans la trousse d’urgence. Ce matériel est très simple à manipuler et l’injection se fait dans la cuisse, au travers des vêtements. Le conseil national de l’Ordre des médecins a rendu l’avis suivant le 30 août 2000 : « Il nous apparaît évident, qu’aux proches évoqués dans le protocole doivent être assimilés, dans le cadre d’une bonne compréhension et d’une bonne mise en pratique de la solidarité nationale, les personnels de la communauté éducative » [12]. Tout personnel de l’école peut donc réaliser l’injection et il ne peut y avoir de poursuite pour exercice illégal de la médecine. Signalons la possible mise en responsabilité pour non-assistance à personne en danger en cas de refus de pratiquer les soins dans l’éventualité d’un risque vital. Autour de la responsabilité Responsabilité administrative Plusieurs textes définissent la responsabilité des agents de la fonction publique. Droits et obligations des fonctionnaires. « Lorsqu’un fonctionnaire a été poursuivi par un tiers pour faute de service et que le conflit d’attribution n’a pas été élevé, la collectivité publique doit, dans la mesure où une faute personnelle détachable de l’exercice de ses fonctions n’est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des condamnations portées contre lui. [...] La collectivité publique est tenue d’accorder sa protection au fonctionnaire ou à l’ancien fonctionnaire dans le cas où il a fait l’objet de poursuites pénales à l’occasion de faits qui n’ont pas le caractère de faute personnelle. Les dispositions du présent article sont applicables aux agents publics non titulaires. » [13] Définition des délits non intentionnels. « Les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter, sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles ont violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement. » [14] Responsabilité pénale L’irresponsabilité pénale n’existe pas : tout fonctionnaire de l’État peut ainsi être attaquable pénalement pour les délits suivants : • délits d’imprudence, de négligence, de maladresse et d’inattention [15,16] ; • mise en danger de la personne [17]. Les difficultés sur le terrain Pour les enfants souffrant d’allergies souhaitant suivre un cursus scolaire, « l’accueil se décide de manière concertée : les aménagements demandés doivent rester compatibles avec les possibilités et la vocation de la structure. Le PAI engage la responsabilité La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) Allergies et scolarité mesurée et encadrée de chacun : les familles expriment parfois des exigences fortes et contradictoires et doivent accepter le principe de réalité qui oblige souvent au compromis avec la structure d’accueil, dans le respect des besoins tant strictement médicaux que psychosociaux de l’enfant » [18]. Que faire en cas de refus d’admission à la cantine ? Il est important de respecter le principe d’égalité et de non-discrimination pour l’accueil de chaque enfant, mais il est nécessaire de tenir compte des contraintes et des ressources propres de chaque structure (le type d’accueil proposé ne sera pas le même selon le mode de restauration). Que faire en cas d’éloignement du domicile ? La question de l’éloignement peut se poser en milieu rural. Un refus par la municipalité d’accepter l’enfant à la cantine rend son admission impossible et, dans ces situations, encore plus qu’en milieu urbain, le dialogue et la concertation sont vraiment indispensables. Que faire en cas de refus du personnel ? Certains personnels considèrent qu’ils ne sont pas des personnels de soins et cela est compréhensible. Il ne faut pas méconnaître qu’une même personne peut avoir la responsabilité de plusieurs enfants allergiques ou atteints de maladies chroniques et que cela peut être source d’inquiétude. Si le dialogue s’avère vraiment impossible, les parents peuvent saisir le médiateur qui existe dans chaque département et, en cas d’échec, le Défenseur des droits (collège de lutte contre les discriminations et de promotion de l’égalité ; collège de défense et de promotion des droits de l’enfant) qui peut aider à établir le dialogue en rappelant les règles relatives à la non-discrimination. Conclusion Le PAI doit être pensé en termes de besoins réels de l’enfant et non en termes de procédure administrative. Les textes existent et il est capital que les obstacles matériels, organisationnels et réglementaires trouvent une solution. Il serait en effet très dommageable de revenir à la situation antérieure à la circulaire de 2003 [5]. En outre, un tel recul serait en décalage complet avec les textes et particulièrement avec le décret d’application de la loi du 11 février 2005 [19] qui rend possible une utilisation plus large du PAI au bénéfice d’enfants handicapés. Tous les membres des collectivités d’accueil peuvent comprendre que le médecin prescripteur n’a prévu l’éventualité d’une injection que dans des situations exceptionnelles mettant en danger la vie d’un enfant. Les parents, de leur côté, doivent prendre conscience qu’ils sont et restent responsables de leur enfant et que l’école ou les lieux d’accueil ne se substituent pas à eux. Ils n’ont pas à poursuivre d’emblée en justice les personnels qui sont face à ces difficultés d’accueil personnalisé. Cet accueil spécifique n’est pas un droit indiscutable et ils n’ont donc pas à imposer des exigences disproportionnées ou inadaptées à la structure d’accueil. Leur rôle est avant tout de responsabiliser leur enfant et lui apprendre très tôt à refuser des échanges de nourriture par exemple. Les enseignants et les agents qui composent les équipes sur le temps péri- et extrascolaire ne sont pas des professionnels de santé. Ils assurent avec dévouement l’accueil des enfants, il est important d’expliquer aux parents les difficultés d’organisation à résoudre plutôt que de les laisser imaginer que la mauvaise volonté serait à l’origine du refus d’accueillir leur enfant. Mais il est difficilement acceptable que les recommandations ne soient pas appliquées dans un contexte où il est proclamé que tout doit être mis en œuvre pour prendre en compte les besoins spécifiques des enfants. Les parents doivent accepter que l’école n’est pas un centre de soins. C’est en informant, en expliquant et en contribuant à la formation des intervenants par la démonstration pratique du fonctionnement des dispositifs (chambre d’inhalation, stylo auto-injecteur), pour lever les craintes, que les parents feront accepter ces enfants plutôt qu’en faisant planer la menace de sanctions. Il est capital que le PAI, acte d’insertion, acte de solidarité qu’exerce la société pour accueillir les enfants ayant un problème de santé, soit mis en place dans un climat de dialogue et de confiance réciproque. Il appartient au médecin et à l’infirmière, d’établir un partenariat entre les parents, l’équipe pédagogique, l’équipe médicale hospitalière de référence et le(s) médecin(s) de famille (pédiatres, généralistes). Ils se doivent de tout mettre en œuvre pour que le PAI puisse être mis en place, de lever les obstacles et d’être le médiateur en cas de blocage. Il faut absolument lever les peurs, expliquer, informer et garder à l’esprit que face aux attentes et aux inquiétudes des parents, il y a des craintes, légitimes, des enseignants. Seul le dialogue peut lever les obstacles et éviter l’exclusion d’un élève sous le seul prétexte qu’il a des besoins spécifiques. La revue de santé scolaire & universitaire ● Septembre-Octobre 2013 ● n° 23 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 24/04/2014 par romano marie claude (355320) • Dossier Références [15] Article n° 121-3 du Code pénal. www.legifrance.gouv.fr/ affichCodeArticle.do?cidTexte=LE GITEXT000006070719&idArticle= LEGIARTI000006417206 [16] Article n° 221-6 du Code pénal. www.legifrance.gouv.fr/ affichCodeArticle.do?cidTexte=LE GITEXT000006070719&idArticle= LEGIARTI000006417580&dateTex te=20091206 [17] Article n° 223-7 du Code pénal. www.legifrance.gouv.fr/ affichCodeArticle.do?cidTexte=LE GITEXT000006070719&idArticle= LEGIARTI000006417781&dateTex te=20130627 [18] Romano MC. Comment faciliter l’accueil des enfants asthmatiques à l’école. Le projet d’accueil individualisé (PAI). Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2006;46(3):332-40. [19] Décret n° 2005-1752 du 30 décembre 2005 relatif au parcours de formation des élèves présentant un handicap. www. legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c idTexte=JORFTEXT000000456016 &dateTexte=&categorieLien=id Pour en savoir plus • http://l.bideau.free.fr/Th%E8se/ Th%E8se/These%20en%20cours/ pai2.pdf • http://lepetitmonde. dejulie.over-blog.com/ categorie-11333164.html • www.afpral.asso.fr • www.afpssu.com/Le-Projet-dAccueil-Individualise--5946.html • www.ia29.ac-rennes.fr/jahia/ webdav/site/ia29/users/dlementec/public/documents_a_ telecharger/2011-2012/La%20 scolarisation%20des%20 %C3%A9l%C3%A8ves%20 atteints%20de%20troubles%20 chroniques%20de%20 sant%C3%A9.pdf • www.integrascol.fr/ fichemaladie.php?id=58 • www.mangerbouger.fr/pro/ IMG/pdf/AfssaAllergies.pdf Déclaration d’intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. L'auteur Marie-Claude Romano Médecin conseiller technique honoraire, Secrétaire générale de l’Afpssu, 242 boulevard Voltaire, 75011 Paris, France marie-claude.romano@afpssu. com 25