Mairie de Roncq – Service Vie Scolaire – Annexe - Espace

Mairie de Roncq
Fiche de préinscription scolaire - Année scolaire 2016/2017
Service Vie Scolaire – Annexe Mairie – Tél. 03.20.25.64.23
Cadre réservé au service municipal
École du secteur …………………...………………..…..….. Réf. dossier………………….....…………………………………
Date de réception du dossier
École souhaitée par les parents ………………………………………………………………………………
Motif si école différente de celle du secteur …………………………………………………………………………….
Enfant
Nom ………………………………………………………… Prénom …………………………………………………
Date de naissance …………………………………………… Lieu de naissance ………………………………………
Sexe  M  F (cocher la case correspondante)
Adresse de résidence (en cas de garde alternée, merci d’indiquer les deux adresses) ……..……………..………….…
……………………..………….……………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
L’enfant est-il déjà scolarisé en 2015/2016 ? (cocher la case correspondante et compléter le cas échéant)
 Non
 Oui  École …………………………..………….…………… Classe …………………………………
Pour les non Roncquois : l’enfant a-t-il déjà fait l’objet d’une demande d’intercommunalité ?
 Non
 Oui
Parents
Père
Mère
Nom et prénom ………………………………………….
Nom et prénom ………………………………………….
Adresse ………………………………………………….
Adresse …………………………………………………..
Code Postal ……………… Ville………………………..
Code Postal ……………… Ville………………………..
Tél. fixe ………………………………………………….
Tél. fixe ………………………………………………….
Portable ………………………………………………….
Portable ………………………………………………….
E mail ……………………………………………………
E mail ……………………………………………………
Profession ……………………………………………….
Profession ……………………………………………….
Employeur (nom et adresse) …………………………….
Employeur (nom et adresse) …………………………….
…………………………………………………………...
……………………………………………………………
Tél. professionnel ……………………………….………
Tél. professionnel ………………………..………………
Situation de famille
 Marié/e)  Veuf/Veuve  Célibataire  Vie maritale (PACS/concubinage)  Séparé/e  Divorcé/e
 En cas de séparation/divorce, qui a la garde de l’enfant ?  Père  Mère  Tuteur  Garde alternée
Joindre une copie du jugement de séparation/divorce, à défaut, attestations sur l’honneur des deux parents
Autres enfants scolarisés de la famille
Nom et prénom(s)
Date de naissance
Établissement scolaire fréquenté
Classe
Autorisations (barrer les phrases pour lesquelles vous n’êtes pas d’accord)
-
J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé dans le cadre des activités scolaires
J’autorise les enseignants à faire appel au service médical d’urgence (SAMU) en cas de nécessité
J’autorise mon enfant à participer aux sorties scolaires régulières ou occasionnelles
J’autorise mon enfant à utiliser les transports scolaires occasionnels ou réguliers lors de ces sorties
Santé
Personnes à prévenir en cas d’urgence ?
Nom et prénom(s)
Lien de parenté
Téléphone
Allergies alimentaires
L’enfant suit-il un régime alimentaire particulier et dûment justifié par certificat médical ?  Oui  Non
 Si oui, un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) dûment complété et signé sera établi ultérieurement et sur
rendez-vous avec les services Vie Scolaire, Restauration et le Médecin de Santé Scolaire
Autres allergies
L’enfant souffre-t-il d’une allergie autre qu’alimentaire ?  Oui  Non
 Si oui, préciser : un PAI va-t-il être mis en place avec l’école ?  Oui  Non
Situation particulière (à préciser par la famille le cas échéant)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Uniquement pour les maternelles, personnes autorisées à venir chercher l’enfant
Nom et prénom(s)
Lien de parenté
Téléphone
Nous soussignés,
Déclarons sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. Nous attestons avoir été informés que
toute fausse déclaration entraînerait d’éventuelles poursuites, conformément à l’article 441-7 du Code Pénal.
Fait à …………………………………………. le
Signature du père
Signature de la mère