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QUESTIONNAIRE D'ENQUETE PANEL
DE CONSOMMATEURS
CES RENSEIGNEMENTS RESTERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS
Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978.
Les réponses à ce questionnaire sont facultatives.
Toutes ces informations seront collectées par le service Analyse Sensorielle de l'ADRIA NORMANDIE, l'usage de ces informations étant
strictement réservé à ce service pour l'organisation de séances de dégustation.
Toute personne inscrite au fichier ainsi constitué pourra y avoir accès et vérifier la conformité des renseignements enregistrés le concernant.
VOS COORDONNEES
(Merci de bien vouloir compléter ces rubriques en lettres CAPITALES)
• Monsieur
Madame
Mademoiselle
• NOM
• PRENOM
• ADRESSE
N°
Rue
• CODE POSTAL
• VILLE
• DATE DE NAISSANCE
1
9
• ADRESSE EMAIL
(MERCI DE BIEN INDIQUER TOUTES LES SPECIFICITES TELLES QUE LES ESPACES,
LES POINTS, LES TIRETS HAUTS, LES TIRETS BAS ETC…)
COMMENT VOUS CONTACTER
Indiquez le ou les n° de téléphone ou l'on peut vous contacter sans risque de vous déranger pour vous
proposer une dégustation.
• N° DE TEL. DOMICILE
Avez-vous un répondeur ?
OUI
NON

• N° DE TEL. TRAVAIL
Poste
• N° DE TEL. PORTABLE
Questionnaire panel consommateurs
Date : 06/06/2008 - Version : 3
1/12
VOTRE FOYER
Votre conjoint(e) fait- il (elle) parti de notre panel de dégustateurs ? OUI

NON
Si oui, quel est son nom ?
Et son prénom ?
Quelle est votre catégorie socio - professionnelle ?
VOUS:
Votre CONJOINT
01 - Agriculteur
02 - Artisan -Commerçant
03- Cadre supérieur Profession libérale
04 - Cadre moyen - Agent de maîtrise
05 - Employé (e)
06 - Ouvrier
07 - Retraité (e)
08 - Recherche d'emploi
09 – Etudiant – Lycéen
10 - Femme ou homme au foyer
• Combien d'enfants habitent dans votre foyer ?
Nom
Prénom
Date de naissance
Mois
Date : 06/06/2008 - Version : 4
Année
2/12
Fait-il partie Si non, désirezde notre panel vous qu'il en
enfant ou
fasse partie ?
adulte ?
Oui
Non
Oui
Non

VOS ANIMAUX FAMILIERS
Il peut être proposé certains tests sur des aliments pour animaux, auxquels vos animaux sont susceptibles
de participer.
1
2
3 et +
Années de naissance
• Chat (s)
• Chien (s)
* Indiquez pour chaque produit, votre fréquence d’achat :
1 = REGULIEREMENT
2 = OCCASIONNELLEMENT
3 = JAMAIS
Régulièrement : Correspond à un produit que vous connaissez bien, qui fait partie de vos achats courants pour vos animaux
familiers.
Occasionnellement : Il s'agit de produits que vous connaissez et achetez, mais qui ne font pas forcément partie de
l’alimentation la plus courante de vos animaux familiers.
ALIMENTS POUR CHATS :
1
2
3
1
2
3
PRODUITS POUR CHATS
CROQUETTES (SECHES OU SEMI-HUMIDES)
BOITES (PATES, BOULETTES…)
BARQUETTES (TERRINES, EMINCES, BOUCHEES, PATES…)
POCHONS INDIVIDUELS (EMINCES, BOUCHEES….)
FRIANDISES POUR CHATS
ALIMENTS POUR CHIENS :
PRODUITS POUR CHIENS
CROQUETTES (SECHES OU SEMI-HUMIDES)
BOITES (PATES, BOULETTES…)
BARQUETTES (TERRINES, EMINCES, BOUCHEES, PATES…)
POCHONS INDIVIDUELS (EMINCES, BOUCHEES….)
FRIANDISES POUR CHIENS
Date : 06/06/2008 - Version : 4
3/12
QUEL TYPE DE CONSOMMATEUR ETES VOUS ?
Afin de vous proposer des dégustations qui correspondent à vos habitudes de consommations, nous
aimerions mieux connaître quel consommateur de produits alimentaires vous êtes.
Il vous est possible de cocher plusieurs cases.
Achetez-vous plutôt des produits :
- 1er prix (1er prix hypermarchés, magasins hard -discount, produits économiques)
- à marque propre (Findus, Lu, Saupiquet …)
- à marque distributeur (Carrefour, marque Repère, Casino, Orélia, Pâturage de France, …)
Etes-vous attirés par les produits nouveaux ?
Oui
Non
Aimez-vous les spécialités étrangères (paëlla, goulasch …)
Ou la cuisine exotique (chinoise, mexicaine …)
Oui
Non
Consommez-vous certains produits forme, santé ?
Oui
Non
Consommez-vous certains produits de régime ?
(allégés, sans sel, sans cholestérol …)
Oui
Non
Consommez-vous certains produits BIO ? (Issus de l'agriculture
Oui
Non
Oui
Non
(rayon diététique : enrichis en fibres, en vitamines ou sels minéraux,
énergétiques …, marque Gaylor Hauser, Ceréal …)
Biologique)
Recherchez-vous certains signes de qualité ?
(Label rouge, produits certifiés, produits AOC)
Achetez-vous vos produits principalement ?
Indiquez votre fréquence d’achat dans les lieux suivants :
1
A. EN GRANDE SURFACE
B. DANS LES COMMERCES DE PROXIMITE (EPICERIES, BOUCHERIES…)
C.SUR LES MARCHES
1 = REGULIEREMENT
3 = JAMAIS
VOTRE EQUIPEMENT
POSSEDEZ-VOUS UN FOUR MICRO-ONDES ?
OUI
NON
POSSEDEZ-VOUS UN FOUR MENAGER ?
OUI
NON
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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2
3
VOTRE CONSOMMATION
Indiquez pour chaque produit, votre fréquence de consommation.
Attention : Ces renseignements concernent votre consommation personnelle et
non celle de votre foyer. (Ne pas remplir les zones grises).
1 = REGULIEREMENT
3 = JAMAIS
Régulièrement : Correspond à un produit que vous connaissez bien, qui fait partie de vos achats courants. Pour des yaourts, il
peut s'agir d'une consommation quotidienne, pour des pizzas cela peut être une à deux fois par mois.
Occasionnellement : Il s'agit de produits que vous connaissez et consommez, mais qui ne font pas forcément partie de votre
alimentation la plus courante. Cela peut être le cas du saumon fumé, de plats exotiques ….
1
PRODUITS LAITIERS, OEUFS
1. LAIT
1.1. LAIT TYPE UHT (BOUTEILLE OU BRIQUE)
1.2. LAIT ECREME EN POUDRE
1.3. LAIT CONCENTRE SUCRE (TUBE OU BOITE)
2. BEURRES ET PATES A TARTINER
2.1. BEURRE DOUX
2.2. BEURRE 1/2 SEL
2.3. BEURRE ALLEGE (EX. ST HUBERT) OU TENDRE
2.4. MARGARINE (EX. FRUIDOR)
3. CREME FRAICHE
3.1. CREME FRAICHE
4. PRODUITS FRAIS (YAOURTS, FROMAGES FRAIS, DESSERTS)
4.1. PRODUITS LAITIERS NATURES
4.2. PRODUITS LAITIERS AROMATISES
4.3. PRODUITS LAITIERS AVEC MORCEAUX DE FRUITS OU SUR LIT DE FRUITS
4.4. YAOURTS ETUVES (CLASSIQUES)
4.5. YAOURTS BRASSES (VELOUTES)
4.6. YAOURTS AU BIFIDUS (EX. BIO, B.A)
4.7. PRODUITS LAITIERS 0% DE MATIERE GRASSE
4.8. FROMAGE BLANC BATTU
4.9 FROMAGE BLANC CAMPAGNE
4.10. CREME DESSERT (TYPE DANETTE...)
4.11. LAITS GELIFIES (TYPE FLANBY)
4.12. DESSERTS ELABORES (TIRAMISU, PROFITEROLLES, ILES FLOTTANTES…)
4.13. MOUSSES
4.14. RIZ AU LAIT, RIZ AU CARAMEL
Date : 06/06/2008 - Version : 3
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2
3
1
4.15. CREMES AUX OEUFS
4.16. DESSERTS AVEC CREME FOUETTES (LIEGEOIS, CREME LIEGEOISE….)
4.17. PRODUITS LAITIERS A LA CREME (YAOURT CREMEUX, CREME DE YAOURT…)
4.18. FROMAGES FRAIS (TYPE PETITS SUISSES…)
4.19. PRODUITS LAITIERS AUTRES QUE 0% MATIERE GRASSE (TOUTES CATEGORIES
CONFONDUES…)
5. FROMAGES
5.1. FROMAGES AU LAIT PASTEURISE
5.2. FROMAGES AU LAIT CRU
5.3. FROMAGES AU LAIT DE VACHE
5.4. FROMAGES AU LAIT DE CHEVRE
5.5. FROMAGES AU LAIT DE BREBIS
5.6. FROMAGES FRAIS EGOUTTES (CHEVRE FRAIS, SAINT MORET…)
5.7. FROMAGES A PATE MOLLE (CAMEMBERT, PONT L’EVEQUE, LIVAROT…)
5.8. FROMAGES À PATE CUITE (EMMENTAL, GOUDA, TOMME …)
5.9. FROMAGES A PATE PERSILLEE (ROQUEFORT, BLEU…)
5.10. FROMAGES FONDUS (VACHE QUI RIT…)
5.11. FROMAGES ALLEGES
5.12. FROMAGE A TARTINER AROMATISE (AIL ET FINES HERBES, POIVRE, NOIX…)
6. ŒUFS ET VOLAILLES
6.1. OEUFS
6.2. VOLAILLE DE QUALITE STANDARD (1ER PRIX, CLASSE A) (POULET, CANARD,
PINTADE …)
6.3. VOLAILLE FERMIERE OU LABEL ROUGE (POULET, CANARD, PINTADE…)
6.4. FILETS OU BLANCS DE VOLAILLE (DE POULET, DE DINDE…)
VIANDES ET TRIPERIE, FRAICHES ET SURGELEES
7. VIANDE
7.1. BOEUF
7.2. STEAK HACHE
7.4. PORC
7.5. VEAU
7.6. AGNEAU, MOUTON
7.7. PREPARATIONS À BASE DE BŒUF (BOULETTES, STEAKS HACHES
AROMATISES…)
8. ABATS
8.1. TRIPES
8.2. ABATS (FOIE, ROGNONS, LANGUE)
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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2
3
1
2
3
SALAISONS OU PRODUITS DE CHARCUTERIE
9. SALAISONS OU PRODUITS SECS
9.1. SAUCISSONS (SECS, A L'AIL)
9.2. JAMBON CRU, SEC OU FUME (TYPE BAYONNE)
10. CHARCUTERIE, SAUCISSERIE
10.1 ANDOUILLE, ANDOUILLETTES
10.2. RILLETTES DE PORC
10.3 RILLETTES D’OIE / DE CANARD
10.4. JAMBON CUIT (JAMBON BLANC, DE PARIS, JAMBON A L’OS…)
10.5. PATE
10.6. SAUCISSES (CHIPOLATAS, MERGUEZ, ….)
POISSONS FRAIS ET SURGELES, PREPARATIONS A BASE DE PRODUITS DE LA MER
11. POISSONS
11.1. POISSON NATURE SURGELE (FILET DE CABILLAUD, FILET DE SAUMON…)
11.2. POISSON PANE FRAIS
11.3. POISSON PANE NATURE SURGELE
11.4. PLAT CUISINE À BASE DE POISSON (POISSON À LA PROVENCALE…)
11.5. POISSON PANE SURGELE AROMATISE (AUX FINES HERBES, A LA TOMATE, AU
FROMAGE…)
11.6. NUGGETS DE POISSON
11.7. POISSON NATURE FRAIS
11.8. FRUITS DE MER (CREVETTES, MOULES, COQUILLES SAINT JACQUES…)
12. PREPARATIONS ET DIVERS
12.1. SURIMI (BATONNETS, MEDAILLONS, MIETTES AROMATISES CRABE,
LANGOUSTE...)
12.2. TERRINES DE POISSON OU DE CRUSTACES (DU COMMERCE)
12.3. SALADES, COCKTAILS DE FRUITS DE MER
12.4. FILETS DE POISSON PREPARES (ANCHOIS, DE HARENG, DE MORUE…)
12.5. TARAMA, ŒUFS DE LUMP
PRODUITS SURGELES OU SOUS VIDE
13. LEGUMES
13.1. LEGUMES VERTS SURGELES
13.2. POMMES DE TERRE SURGELES (CUBES, NOISETTES, DAUPHINE)
13.3. FRITES SURGELEES
13.4. PUREES DE LEGUMES SURGELEES
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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1
14. TARTES SALEES, PIZZAS, CREPES…
14.1. CREPES FOURREES
14.2. PIZZAS
14.3. QUICHES ET TARTES SALEES
14.4. CROQUES MONSIEUR
14.5. FEUILLETES
14.6. HAMBURGERS, CHEESEBURGERS… (CONSOMMEES AU MAC DO, QUICK, …)
14.7. HAMBURGERS, CHEESEBURGERS… (CONSOMMEES CHEZ SOI, FOUR OU MICRO
ONDES)
14.8. NUGGETS DE POULET
15. PLATS CUISINES
15.1. POELEES (MELANGES TOUT PRETS LEGUMES VIANDE OU POISSON)
15.2. PLATS TRADITIONNELS (HACHIS PARMENTIER, LASAGNES…)
15.3. SPECIALITES ETRANGERES (PAELLA, COUSCOUS, MOUSSAKA)
15.4. PLATS « EXOTIQUES » (CUISINE CHINOISE, MEXICAINE…)
16. PATES CRUES
16.1. PATES A PIZZA
16.2. PATES A TARTE ETALEES
17. DESSERTS ET CREMES GLACEES
17.1. GATEAUX (BAVAROIS, CHARLOTTES, MIROIRS AU CHOCOLAT)
17.2. TARTES SUCREES
17.3. CREMES GLACEES (VANILLE, CHOCOLAT, FRAISE, CAFE…)
17.4. SORBETS (POMME, POIRE, CASSIS, CITRON …)
17.5. BATONNETS GLACES (ESQUIMAU, MAGNUM…)
17.6. CONES
17.7. SPECIALITES GLACEES A PARTAGER (BUCHES, VACHERINS, NOUGATS…)
17.8. BARRES GLACEES (TYPE BOUNTY, MARS…)
17.9. PETITS POTS DE GLACE (VANILLE/FRAISE, PISTACHE/CHOCOLAT…)
17.10. GLACE EN BAC 1 LITRE
17.11. GLACE A L’EAU (TYPE FUSEE, TUBES GLACES, POUSS POUSS…)
CONFISERIES, BONBONS, CHOCOLAT,
18. CHOCOLAT
18.1. CHOCOLAT AU LAIT
18.2 CHOCOLAT NOIR
18.3. CHOCOLAT BLANC
18.4. CHOCOLATS NOISETTES, FOURRES ….
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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2
3
1
19. BONBONS, CONFISERIES
19.1. BONBONS AUX FRUITS
19.2. BONBONS MENTHES, EUCALYPTUS …
19.3. CARAMEL
19.4. BONBONS TENDRES AUX FRUITS
19.5. BONBONS GELIFIES (BONBONS TYPE HARIBO)
19.6. BONBONS TRADITIONNELS SUCRE CUIT (BONBONS DURS AU MIEL, VIOLETTE,
FRAMBOISE …)
19.7. BONBONS ENROBES (TYPE M ET M’S)
19.8. BARRES ENROBEES CHOCOLAT (TYPE LION, MARS, BOUNTY…)
19.9. BARRES CEREALIERES (AUX FRUITS, AU CHOCOLAT, …)
EPICERIE SECHE, BISCUITS, PRODUITS SUCRES
20. RIZ, PATES
20.1. RIZ BLANC
20.2. RIZ COMPLET
20.3. PATES ALIMENTAIRES SECHES
20.4. PATES ALIMENTAIRES FRAICHES (CONDITIONNEES SOUS ATMOSPHERE DANS
EMBALLAGE PLASTIQUE)
20.5. SEMOULE DE COUSCOUS, DE BLE
20.6. LEGUMES SECS (HARICOTS ROUGES, LENTILLES, LINGOTS BLANCS, POIS
CHICHES, POIS CASSES…)
20.7. PUREE DESHYDRATEE
21. BISCUITS SUCRES/SALES
21.1. BISCUITS SUCRES NATURE (SABLES, PETIT BEURRE…)
21.2. BISCUITS NAPPES OU FOURRES CHOCOLAT
21.3. GALETTES OU PALETS BRETONS
21.4. GENOISES NAPPEES OU FOURREES
21.5. BISCUITS SALES POUR APERITIFS
22. GRAINES ET FRUITS SECS
22.1. FRUITS SECS (RAISINS, ABRICOTS, FIGUES, DATES, BANANES…)
22.2. GRAINES SALEES POUR APERITIF (CACAHUETES, AMANDES, NOIX, PISTACHES,
NOISETTES...)
22.3. FRUITS SECS POUR APERITIF (TYPE MELANGE RAISIN, BANANE, NOIX COCO…)
23. PRODUITS SUCRES
23.1. CONFITURES
23.2. CONFITURES ALLEGEES
23.3. MIEL
23.4. COMPOTES DE FRUITS
23.5. PATE A TARTINER AU CHOCOLAT ET AUX NOISETTES
23.6. PREPARATION POUR ENTREMETS, FLAN PATISSIER, DESSERTS PREPARES
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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2
3
1
CONSERVES
24. CONSERVES DE VIANDE
24.1. CONFITS
24.2. FOIE GRAS
25. CONSERVES DIVERSES
25.1. CONSERVES DE LEGUMES
25.2. PLATS CUISINES (CASSOULET, CHOUCROUTE…)
25.3. CONSERVES DE POISSON NATURE OU EN SAUCE (THON, SARDINES)
25.4. FRUITS AU SIROP
26. PRODUITS DIETETIQUES
26.1. EDULCORANTS (ASPARTAM...)
26.2. SOJA (NATURE A BOIRE, CREMES DESSERTS….)
SAUCES, CONDIMENTS, AIDES CULINAIRES
27. SAUCES
27.1. SAUCES VINAIGRETTE PRETES À L’EMPLOI
27.2. SAUCES VINAIGRETTE ALLEGEES
27.3. MAYONNAISE (TUBE OU BOCAL)
27.4. KETCHUP
27.5. SAUCES AROMATISEES BASE MAYONNAISE (TYPE BEARNAISE, AMERICAINE...)
PRETES A L’EMPLOI
27.6. SAUCES TOMATE PREPAREES (NAPOLITAINE, BOLOGNAISE...)
27.7. SAUCES TRADITIONNELLES TYPE BECHAMEL, HOLLANDAISE… (CONSERVE OU
DESHYDRATEES)
27.8. SAUCES CUISINEES TYPE POIVRE, GRAND VENEUR… (CONSERVE OU
DESHYDRATEES)
27.9. SAUCES TYPE UNCLE BEN’S (CURRY, CHILI, CREOLE…)
28. CONDIMENTS, AIDES CULINAIRES
28.1. MOUTARDES
28.2. CONDIMENTS AU VINAIGRE (CORNICHONS, CAPRES, VARIANTES, …)
28.3. POIVRE VERT, PIMENTS, EPICES FORTES
28.4. MELANGES D’EPICES POUR PLATS CUISINES, SALADES…
PRODUITS POUR PETIT DEJEUNER, TISANES
29. BOISSONS
29.1. THE
29.2. CAFE ARABICA MOULU OU EN GRAIN
29.3. CAFE ROBUSTA MOULU OU EN GRAIN
29.4. CACAO SOLUBLE, POUDRES CHOCOLATEES
Date : 06/06/2008 - Version : 4
10/12
2
3
1
29.5. INFUSIONS DE PLANTES
29.6. CHICOREE
29.7. CAPPUCCINO
29.8. CAFE SOLUBLE LYOPHILISE
29.9. CAFE DECAFEINE
30. PAINS GRILLES, VIENNOISERIES
30.1. BISCOTTES
30.2. PAIN GRILLE EN TRANCHES, PAINS SUEDOIS, CRACOTTES
30.3. PAIN DE MIE
30.1. VIENOISERIES (BRIOCHES, CROISSSANTS, PAINS AU CHOCOLAT, PAINS AU
LAIT…)
31. CEREALES
31.1. CEREALES NATURE (CORN FLAKES, RIZ SOUFFLE)
31.2. CEREALES CHOCOLATEES
31.3. MUESLI
31.4. CEREALES ET FIBRES
31.5. CEREALES ET FRUITS
31.6. CEREALES FORME (FITNESS, ALL BRAN, …)
SOUPES, BOUILLONS, AIDES-CULINAIRES
32. SOUPES
32.1 POTAGES DESHYDRATES (EN SACHET, INSTANTANEES)
32.2. POTAGES TYPE TETRAPACK (BOITE CARTON) (MIXES, MOULINES, VELOUTES)
32.3. BOUILLONS POT AU FEU, CUB …
BOISSONS
33. BIERES, CIDRES ET BOISSONS NON ALCOOLISEES
33.1. BIERE
33.2. BIERE SANS ALCOOL
33.3. CIDRE DOUX
33.4. CIDRE BRUT
33.5. JUS DE LEGUMES
33.6. JUS DE FRUITS 100% JUS DE FRUITS
33.7. JUS DE FRUITS A BASE DE CONCENTRE
33.8. BOISSONS AUX FRUITS NON PETILLANTE (OASIS…)
33.9. BOISSONS TYPE COCA-COLA
33.10. SODAS (SEVEN-UP, SCHWEPPES, CANADA DRY, ORANGINA, FANTA ...)
33.11. BOISSONS LIGHT (COCA-COLA, ORANGINA...) AVEC EDULCORANTS
33.12. SIROPS DE FRUITS (TESSEIRE, BERGER...)
33.13. EAUX MINERALES NON GAZEUSES
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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2
3
1
33.15. EAUX MINERALES GAZEUSES
33.16. EAUX MINERALES AROMATISEES
33.17. BOISSONS AU THE AROMATISEES
34. BOISSONS ALCOOLISEES
34.1. APERITIF ANISE
34.2. VINS DOUX, VINS CUITS, PORTO
34.3. APERITIFS AMERS (GENTIANE, AMERICANO)
34.4. MARTINI, VERMOUTH, BLANC ET ROUGE
34.5. CREMES (DE CASSIS, MURE, PECHE…)
34.6. CREME DE WHISKY
34.7. WHISKY, BOURBON
34.8. COGNAC, ARMAGNAC
34.9. GIN, VODKA, TEQUILA…
34.10. ALCOOLS BLANCS (MIRABELLE, POIRE…)
34.11. LIQUEURS (POIRE, MANDARINE, TRIPLE SEC)
34.12. PUNCH (PLANTEUR, COCO…)
34.13. RHUM BLANC, RHUM AMBRE
34.14. CHAMPAGNE (BRUT, ½ SEC, ROSE)
34.15. COCKTAILS (DAÏQUIRI, VODKA ORANGE)
Date : 06/06/2008 - Version : 4
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