Eidesstattliche Versicherung über den Verlust einer

Eidesstattliche Versicherung über den Verlust einer
Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein)
Es erscheint/erklärt __________________________________________________
wohnhaft in
_________________________________________________
geboren am
__________________ in
___________________________
und erklärt eidesstattlich, dass die
Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) Nr. ____________________
für das Fahrzeug mit dem amtlichen Kennzeichen SE-________________________
Art:
PKW
Hersteller:
Krad
LKW
Anh.
Zugm.
Sonst.
___________________________________________________
Fahrzeug-Ident.-Nr.: ___________________________________________________
verloren gegangen
unbrauchbar
verbrannt
gestohlen ist.
Ich bitte um Ausstellung einer Zweitausfertigung.
Ich erkläre eidesstattlich, dass meine Angaben auf Wahrheit beruhen und verpflichte
mich, die Originalzulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) nach Wiederauffinden bei der zuständigen Verwaltungsbehörde abzuliefern. Es ist mir bekannt, dass
ich nur im Besitz einer Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) sein darf.
Bad Segeberg, den ___________________________________________________
(Unterschrift des Fahrzeughalters)
================================================================
Der Empfang der Zweitausfertigung wird bestätigt:
Bad Segeberg, den __________________________________________________
(Unterschrift)