Antrag Ersterteilung
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Antrag Ersterteilung
Landkreis Personen-Kennziffer der Vw-Behörde Die Landrätin - Fahrerlaubnisbehörde - Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klasse(n) _________ Ersterteilung Erweiterung von Klasse ________ Neuerteilung nach Entzug Umschreibung einer ausländischen Fahrerlaubnis Begleitetes Fahren ab 17 Taxi Mietwagen Krankenkraftwagen Ausflugsfahrten, Ich beantrage zusätzlich die Umstellung meiner Fahrerlaubnis der Klasse 3 (alt) in Klasse CE 79 Klasse T Ferienzielreisen Ich möchte die Fahrprüfung auf einem Kfz mit Automatik ablegen Geburtsdatum Geburtsort und -land Akad. Grad Jetzige Familiennamen ja ja nein nein Name und Anschrift der Fahrschule Geschlecht M W Geburtsnamen Sonstige frühere Namen Vornamen Hauptwohnsitz mit vollständiger Anschrift Nebenwohnsitz mit vollständiger Anschrift Anschrift der zuständigen Prüfstelle Wohnorte in den letzten 5 Jahren Staatsangehörigkeit Telefon Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) Nein Prüfort Ich bin drogenabhängig oder Konsument von Rauschmitteln Ja Nein Liegen geistige/körperliche Erkrankungen/Behinderungen vor? (z. B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Epilepsie, Schwerhörigkeit, Herz- oder Kreislaufstörung, Zuckerkrankheit oder andere Gebrechen; ggf. Art und Prozentsatz angeben) Ja Nein Ja, welche: Mir wurden folgende Fahrerlaubnisklassen bereits erteilt: Klasse Erteilungsdatum Erteilt durch Behörde Raum für amtliche Vermerke Listen- / Führerschein-Nummer Eingang: Gebühr/Nz: VZR/ZFER: Ich lege vor: Personalausweis oder Reisepass mit Meldebescheinigung biometrisches Lichtbild (35x45 mm) für die Klassen A, A1, B, BE, M, L, S, T: Sehtest oder augenärztliches Zeugnis/Gutachten, nicht älter als 2 Jahre Nachweis über die Unterweisung in Lebensrettenden Sofortmaßnahmen oder Erster Hilfe Sollte ich nicht innerhalb von zwölf Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben, so betrachte ich meinen Antrag als erledigt und die gezahlten Gebühren als verfallen. für die Klassen C, CE, C1, C1E, D, DE, D1, D1E: augenärztliches Zeugnis/Gutachten, nicht älter als 2 Jahre Bescheinigung über eine ärztliche Untersuchung, nicht älter als 1 Jahr Nachweis über die Ausbildung in Erster Hilfe für„Begleitetes Fahren ab 17“ (zusätzlich zu obigen Unterlagen): Antrag auf Teilnahme am Modellversuch „Begleitetes Fahren ab 17“ Beiblatt für jede Begleitperson mit Kopie des Führerscheines (Vorder- und Rückseite) Nur für Inhaber einer ausländischen Fahrerlaubnis: Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem EU- oder EWR-Staat dieser Klasse. _______________________________________________ Ort und Datum __________________________________________________ Unterschrift des Antragstellers Nachdruck verboten! Landkreis Gießen 01/2010