Kassenärztliche Vereinigung Rheinland

Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Neustadt
Abt. Qualitätssicherung
Maximilianstraße 22
67433 Neustadt
ANTRAG
auf Anerkennung eines zweiten Moderators
nach der Leitlinie der KV Rheinland-Pfalz zur Anerkennung, Durchführung und Gestaltung von
Qualitätszirkeln (QZ-Leitlinie)
I. Angaben zum Qualitätszirkel und zum Moderator
Qualitätszirkel:
Name: _____________________________________________________________________________
Moderator: _________________________________________________________________________
Zweiter Moderator/in:
Anrede: ____________________________________________________________________________
Titel: _____________________________________________________________________________
Name: ____________________________________________________________________________
Vorname: __________________________________________________________________________
tätig als
niedergelassener/ermächtigter Arzt oder Psychotherapeut im Bereich der KV RLP
Falls tätig als
angestellter Arzt/Psychotherapeut im Bereich der KV RLP
angestellte MFA im Bereich der KV RLP
tätig bei Betriebsstätte (Ort, Straße, Hausnummer): ____________________________________
Telefon:____________________________________________________________________________
E-Mail (für Versand Anwesenheitslisten/Teilnahmebescheinigungen): ___________________________
Stand: 01.10.2013
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II. Moderatorenausbildung
Ich erkläre hiermit, dass ich eine spezielle Ausbildung (Moderatorentraining) absolviert habe und füge eine Kopie
der Teilnahmebescheinigung bei (dies entfällt bei einer Teilnahme an einem Moderatorentraining bei der KV RLP
ab dem 01.01.2009).
III. Erklärungen/Verpflichtungen
Ich erkläre mein Einverständnis zur Bekanntgabe meiner Adresse für Zwecke der QualitätszirkelInitiativen.
Ich verpflichte mich ausdrücklich, über jede Sitzung die ich moderiere ein Protokoll zu erstellen,
welches zusammen mit dem Infoblatt und der Anwesenheitsliste umgehend der KV RLP übersandt
wird.
Hierbei ist die Abgabefrist von 4 Wochen nach erfolgter Sitzung (vgl. 5.4 der QZ-Leitlinie) zu
beachten, damit die finanzielle Förderung (Aufwandsentschädigung) und die Meldung der Fortbildungspunkte gewährleistet sind.
Mir ist bekannt, dass ich gem. der QZ-Leitlinie der KV RLP zur Anerkennung, Durchführung und
Gestaltung von Qualitätszirkeln verpflichtet bin, in regelmäßigen Abständen eine Ergebniskontrolle
(Evaluation) durchzuführen.
Weiterhin verpflichte ich mich – sofern ich in einem Angestelltenverhältnis tätig bin - einen Wechsel
des Arbeitgebers der KV RLP, Abteilung Qualitätssicherung, (Adresse siehe 1. Seite) unverzüglich
schriftlich mitzuteilen.
IV. Aufwandsentschädigung
Mir ist bekannt, dass für gesponserte Qualitätszirkel bzw. Veranstaltungen in Form von Vorträgen keine
Aufwandsentschädigung gewährt wird und dass eine finanzielle Unterstützung (z. B. Getränke, Räume,
Essen, Übernahme von Referentenkosten, von Dritten zur Verfügung gestelltes Material) in den
eingereichten Unterlagen angegeben werden muss.
Die Auszahlung der Aufwandsentschädigung erfolgt gem. der QZ-Leitlinie der KV RLP i. V. m. der
jeweils gültigen Entschädigungsordnung der KV RLP. Ich bitte um Überweisung auf folgendes Konto:
Bank: _____________________________________________________________________________
IBAN: _____________________________________________________________________________
BIC: ______________________________________________________________________________
Kontoinhaber, soweit abweichend vom Antragsteller: ________________________________________
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben.
____________________________
Ort, Datum
Stand: 01.10.2013
_________________________________
Unterschrift/Stempel des Antragstellers
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