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NOM DATE Cochez la case correspondant le mieux à votre situation pour chaque affirmation 1 à 13, puis dans la case correspondant le mieux à votre situation pour chaque questions 14 à 17 et une valeur pour la question 18. Complètement vrai 1 Lorsque je sens l'odeur ou que je vois un aliment que j'aime particulièrement, il m'est difficile de m'empêcher d'en manger, même si je viens de terminer un repas. 2 Je prends délibérément de petites portions afin de contrôler mon poids. 3 Quand je me sens anxieux, je me mets à manger. 4 Parfois, quand je commence à manger, il me semble que je ne peux plus m'arrêter. 5 Etre avec quelqu'un qui mange me donne souvent suffisamment faim pour que je mange moi aussi. 6 Quand je me sens triste ou que j'ai le cafard, je mange souvent trop. 7 Lorsque je vois un aliment particulièrement savoureux, je me mets souvent à avoir tellement faim qu'il faut alors absolument que je mange tout de suite. 8 J'ai tellement faim que mon estomac m'apparaît souvent comme un puits sans fond. 9 Comme j'ai toujours faim, il m'est difficile d'arrêter de manger avant d'avoir fini ce qui est dans mon assiette. 10 Quand je me sens seul(e), je me console en mangeant. 11 Je me retiens volontairement de manger pendant les repas afin de ne pas prendre de poids. 12 Je ne mange pas certains aliments parce qu'ils me font grossir. 13 J'ai toujours assez faim pour manger à n'importe quelle heure. En partie vrai En partie faux Complètement faux 14 15 16 Seulement aux repas Parfois entre les repas Souvent entre les repas Presque toujours Jamais Parfois Souvent Tout le temps Jamais Parfois Souvent Tout le temps Parfois Au moins 1 fois par semaine Vous avez faim Vous évitez-vous de stocker des aliments tentants chez vous Vous avez tendance à manger volontairement moins que vous avez envie Jamais 17 Vous faites des crises de "boulimie" même sans avoir faim 18 Sur une échelle de 1 à 8 dans laquelle : 1 signifie "pas de restriction à manger (je mange tout quand je veux, où je veux)" et 8 signifie "restriction totale (je limite tout le temps les quantités que je mange et je ne craque jamais)", quel chiffre vous attribueriez-vous ? /8 Rarement NOM DATE EMOTIONAL EATING SCALE Nous répondons tous à nos émotions de manière différente ; devant certains types de sentiments, certaines personnes éprouvent un besoin urgent de manger. Indiquez dans quelle mesure chacun des sentiments suivants vous incite à manger, en cochant les cases correspondantes. Aucun désir de manger RANCUNE DECOURAGE FAIBLE EPUISE DERISOIRE ENTHOUSIASTE REVOLTE DEPRIME MAL A L'AISE TRISTE ANXIEUX IRRITE JALOUX INQUIET FRUSTRE SOLITUDE FURIEUX EXASPERE CONFUSION NERVEUX EN COLERE CULPABILISE S'ENNUYER DESESPERE CONTRARIE Faible désir de manger Désir de manger Modéré Forte envie de manger Envie de manger irrésistible NOM DATE Test de la QUALITE DE VIE 1) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour respirer quand je fais un effort est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 2) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’ai mal dans les articulations (les genoux, les hanches, les chevilles, les épaules...) est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 3) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour monter ou descendre les escaliers est Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 4) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour faire mes courses est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 5) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens à cause de difficultés physiques au cours des relations sexuelles est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 6) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que je suis mal à l’aise quand je mange avec d’autres personnes est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 7) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que je suis préoccupé(e) par mon apparence physique est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 8) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’ai un sentiment d’échec est Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 9) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens pour trouver facilement une place dans les transports en commun (bus, train, avion) ou au restaurant est : Sans importance 1 2 Peu importante Assez importante Très importante 3 10) Dans la vie de tous les jours, la gêne que je ressens parce que j’éprouve le sentiment d’être rejeté(e) par les autres est : Sans importance 1 2 Peu importante 3 TOTAL : /100 Assez importante Très importante