Engagement - Direct

14ème RALLYE TERRE
de LANGRES HAUTE-MARNE
Date de clôture : 10 juinà minuit (Peugeot et inscrits au Championnat de France désirant être engagés en priorité)
17 juin à minuit (autres concurrents)
DEMANDE d 'ENGAGEMENT
Ne rien inscrire
Réservé à l'organisation
N° Course
Groupe
28 - 29 - 30 juin 2013
Règlement
Classe
Espèces
Chèque
850 €
avec
Pub
1700 € 800 €
si
sans
1 ASA
Pub
Langres
750 €
si
2 ASA
Langres
750 €
PEUGEOT
208
Rally Cup
750 €
CITROÊN
Racing
Trophy
Date de Réception
Heure de Convocation
CONCURRENT
CONDUCTEUR
COEQUIPIER
@
@
@
NOM
Prénom
Date et Lieu de Naissance
Nationalité
Adresse Domicile
Téléphone Fixe
Portable
Fax
E-mail
A remplir obligatoirement
Adresse pendant le Rallye
Téléphone
Permis de Conduire N°
Délivré le, par (Département, Préfecture)
Licence N° / Code ASA
Groupe Sanguin , rhésus
Nous certifions rigoureusement exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande.
Cocher la Case correspondante au montant de votre Engagement
Nous nous engageons sur l'honneur à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International, nous acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Visa du Contrôleur Administratif
Signature du Concurrent
Signature du Conducteur
Signature du Coéquipier
J'engage ma Voiture en (cocher les cases correspondantes)
VEHICULE
Marque
Appellation commerciale (ex 206 RC)
GR
A
FA R
N
CL
1
2
3
4
FN F2000
Z
Cylindrée, cylindrée corrigée
Type
5
5K 6
6K 7 7K 7S 8 8W 11
12 13 14
Année
Fiche homologation n°
GR
R1 R2 R3 R4 Coupe de Marque
PEUGEOT
CITROEN
Passeport technique N°
WRC
FRC
S2000 Kit
S1600
4x4 Car
2RM
CF
inscrit au Championnat
VERIFICATIONS TECHNIQUES
N° Course
N° Course
Groupe
Classe
Observations:
Groupe
Visa du Contrôleur Technique
DROITS D’INSCRIPTION
PARTICIPATIO
N
DROITS d'INSCRIPTION
850 € Avec la publicité facultative de l’organisateur
750 € Peugeot 208 Rally Cup
1 700 € Sans la publicité facultative de l’organisateur
750 € Citroën Racing Trophy
800 € Avec 1 licencié de l’ASA Langres à bord
750 € Avec 2 licenciés de l'ASA Langres à bord
REGLEMENT des DROITS : Par Chèque Bancaire à l'ordre de l'ASA LANGRES. Chèque encaissé le 19 juillet 2011
Il est rappelé qu’un licencié ne peut, en aucun cas, s’engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives différentes (Art. 68 du Code Sportif International). Le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est
engagé.
En signant le présent engagement, le concurrent et les conducteurs reconnaissent avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et s’engagent à s’y conformer, de même qu’aux règlements généraux applicables. Ils certifient l’exactitude des déclarations.
Le présent Bulletin doit parvenir au Comité d'Organisation au plus tard le 10 juin 2013((inscrits au Championnat désirant être engagés prioritairement et le 17 juin 2013 minuit pour les autres Concurrents
(minuit) pour les autres Concurrents.
Toutes les demandes incomplètes ou qui ne sont pas accompagnées des droits d’engagement et des documents demandés seront considérées comme nulles.
(art 3.1.12 du règlement standard des rallyes)
Surface souhaitée pour l'Assistance :
m²
1 Véhicule: 80 m² / 2 Véhicules : 140 m²
Je fais l'Assistance commune avec le ou les Equipages suivants:
m2 (facturé 2,50 € le m2)²
m² supplémentaire demandé:
m2 (facturé
m² (facuré
2,50 2,50 € le m²)
BP 15
ASA LANGRES
52200 LANGRES
Tél. / Fax: 03 25 90 25 24
Site internet: www.asalangres.free.fr
e.mail: [email protected]