ASA MIRECOURT Demande d`engagement

ASA MIRECOURT Demande d'engagement
N° Départ
Groupe
Nom
Classe
Trésorier
N° ordre de
reception
reçu le
Chèque
espèce
CONCURRENT
Prénom
Licence N°
ASA:
Adresse:
Grpe sanguin, Rhesus:
Permis de conduire N°
Délivré par
N° Tel Portable:
le
Signature:
1er CONDUCTEUR
Nom
Prénom
Licence N°
ASA:
Adresse:
Grpe sanguin, Rhesus:
Permis de conduire N°
Délivré par
N° Tel Portable:
le
Signature:
COEQUIPIER
Nom
Prénom
Licence N°
ASA:
Adresse:
Grpe sanguin, Rhesus:
Permis de conduire N°
Délivré par
N° Tel Portable:
Marque:
le
Signature:
VOITURE
Immatriculation:
Type:
Cylindrée reelle
Année:
Fiche d'homologation OBLIGATOIRE
Passeport technique N°
Je soussigné
à piloter mon vehicule immatriculé
Poids
Homologation FFSA
AUTORISATION
autorise
N°
dans le cadre du 34 me Rallye National de la Plaine le samedi 06 aout 2011
Fait à :
Signature:
le:
J'engage ma voiture conformement au reglement particulier du Rallye:
National de la Plaine
dans le groupe
VHC de la Plaine
et la classe
de la Plaine Classic
Demande à retourner au plus tard le 25 juillet 2011 accompagnée des droits d'engagements à l'adresse suivante:
ASA Mirecourt
Chez Monsieur REMY Franck
TOUT ENGAGEMENT NON ACCOMPAGNE DU
272 rue de Lorraine
REGLEMENT SERA NUL
88150 THAON LES VOSGES