Bevollmächtigung zur Anmeldung der

Stadt Leverkusen
Standesamt
Friedrich-Ebert-Platz 1
51373 Leverkusen
Bevollmächtigung zur Anmeldung der Eheschließung oder Begründung einer
Lebenspartnerschaft
(§§ 28 Abs. 1 und 30 PStV)
Angaben zur Person
Familienname: ____________________________________________________________
Geburtsname: _____________________________________________________________
Vorname(n): ______________________________________________________________
Geburtstag: _______________________________________________________________
Geburtsort: _______________________________________________________________
Adresse: _________________________________________________________________
Staatsangehörigkeit: ________________________________________________________
Religion: __________________________________
Wünschen Sie die Eheurkunde mit Angabe der Religion
Familienstand: bitte ankreuzen
Anzahl der Vorehen/LP:______
Gemeinsame Angaben
Ich bin mit meiner/meinem Verlobten/Partner/in nicht in gerader Linie verwandt, auch nicht
durch frühere leibliche Verwandtschaft. Wir sind keine voll- oder halbbürtigen Geschwister,
auch nicht durch Annahme als Kind.
Gemeinsame Kinder
Bitte ankreuzen
kein gemeinsames Kind.
Familienname, Vorname, Geburtstag, Geburtsort, Adresse des/der Kinder
Namensführung in der Ehe/Lebenspartnerschaft:
Bitte ankreuzen
Name Mann:_____________________Name Frau: ____________________
Name 1. Lebenspartner/in:______________Name 2. Lebenspartner/in__________________
Auseinandersetzung (betrifft nur Verwitwete)
keinen Abkömmling, mit dem ich in fortgesetzter Gütergemeinschaft lebe.
minderjährigen oder unter Betreuung stehenden Abkömmlingen:
Familienname, Vorname, Geburtstag, Geburtsort, Adresse des/der Kinder
Ich bin volljährig und geschäftsfähig.
Alle vorstehenden Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht. Mir ist bekannt,
dass falsche oder unvollständige Angaben gegenüber dem Standesbeamten als
Ordnungswidrigkeit (u. U. strafrechtlich) geahndet werden können. Ich habe nichts
verschwiegen, was zu einer Aufhebung der Ehe führen könnte.
Ich bevollmächtige meine(n) nachstehende(n) Verlobte(n)/Partner/in/Vertreter/in,
unsere Eheschließung/Begründung der Lebenspartnerschaft anzumelden und alle
hierfür erforderlichen Erklärungen abzugeben und Anträge zu stellen.
Ich bevollmächtige nachstehende Person:
Familienname, Vorname, Adresse des/der bevollmächtigten Vertreter/s/in
Ort, Datum, Unterschrift