- Protektor Lebensversicherungs-AG

Protektor Lebensversicherungs-AG
Postfach 10 24 11
68024 Mannheim
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE76ZZZ00000023530
Mandatsreferenznummern:
ZAD 7 stellig – LVNR 9 stellig eintr.
SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften
zu Lebensversicherung Nr.:____________________________
Versicherungsnehmer: ________________________________
Ich ermächtige die Protektor Lebensversicherungs-AG, die Beiträge und sonstige fällige Beträge
zu dem im Betreff genannten Lebensversicherungsvertrag bei Fälligkeit bis auf Widerruf von
meinem nachstehenden Konto abzubuchen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Protektor Lebensversicherungs-AG auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
IBAN (22 Stellen)
DE _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _
BIC (11 Stellen)
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Name und Ort des Kreditinstituts:
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Kontoinhaber (Name und Anschrift): _______________________________________
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Ort und Datum
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Unterschrift des Versicherungsnehmers
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Ort und Datum
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Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht
mit dem Versicherungsnehmer identisch
Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Michael Renz, Vorstand: Jörg Westphal (Vors.), Rudolf Geburtig
Sitz der Gesellschaft
Wilhelmstr. 43 G
10117 Berlin
Protektor Lebensversicherungs-AG
Registergericht Berlin HRB 89471
ST-Nr.: 27/686/00133 FA Berlin
Deutsche Bank Mannheim
Kto.-Nr.: 0 242 750 08 BIC: DEUTDESMXXX
BLZ: 670 700 10
IBAN: DE44 6707 0010 0024 2750 08