Antrag Agila Hundneu spezial2 1 - Hunde

Hunde-versichert-de
ein Service der
moneyoptimal GmbH
Pframmerner Weg 10 - 85630 Grasbrunn
Tel.: 08106/377554 Fax: 08106/3797054
Verm.Nr. 781062
moneyoptimal
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HUNDE-VERSICHERT.DE
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Antrag auf
AGILA – Hundehaftpflichtversicherung
Persönliche Angaben
Vorname: ________________________________________ Nachname:
Adresse:
___________________________________
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Beruf: _____________________________________________Geburtsdatum: ____________________
Telefon: ____________________________________________
Lastschriftverfahren ist notwendig!!
Kontoinhaber, wenn nicht Versicherungsnehmer __________________________________________________________
Konto-Nr. _______________________________ BLZ _____________________________________________________
Bankname ________________________________________________________________________________________
Versicherungsbeginn:
01.____._______
Versicherungsablauf: 01.____._______
Die Vertragslaufzeit ist 1 Jahr und verlängert sich automatisch von Jahr zu Jahr, wenn nicht 1 Monat vor Ablauf
gekündigt wird.
P
E
R
Angebot „Spezial“
Tarif 1
Tarif 2
10 Mio. €
10 Mio. €
59,38 € für jeden Hund
77,23 € mit 100,- € SB pro Schadensfall
für jeden Hund
Anzahl: ______ € ________
Anzahl: ______ € ________
Preise sind Jahresbeiträge inklusive Versicherungssteuer!
Deckungssummen: 10 Mio. € pauschal für Personen-, Sach- u. Vermögensschäden,
50.000,- € für Mietsachschäden an gemieteten/gepachteten Gebäuden
F
A
X
A
N
Mitversicherte Person (Privater Tierhüter): _______________________________________________________________
Rufname/Zuchtname:
_____________________________________/__________________________________________
Rasse/Geschlecht/Geburtsdatum:
Farbe/Tätowier-/Chip-Nr.:
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Prämie Tierhalterhaftpflicht
Zahlungsweise jährlich
Netto-Prämie ___________ + 19% Versicherungssteuer ________= Gesamtbetrag _________
Besteht bereits eine gleichartige Versicherung bei AGILA oder einem anderen Versicherer?
Wenn ja, wo Versicherer: _____________________________________
Vorversicherung
Nein
Ja
Wenn ja, durch wen gekündigt
Nein
Ja
Ja
Vers.Nr.: ______________________________
Versicherungsnehmer
Sind in den letzten 3 Jahren Haftpflichtansprüche gegen Sie erhoben worden?
Vorschäden
Nein
Nein
Versicherungsgesellschaft
Ja
0
8
1
0
6
/
3
7
9
7
0
5
4
0
Wenn Ja, wann und in welcher Höhe? ______________________________________________
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Seite 2 - Antrag auf AGILA-Hundehaftpflichtversicherung
Es handelt sich bei allen Versicherungen um rechtlich selbständige Verträge. Den genauen Versicherungsumfang
erfahren Sie umseitig bzw. sind separat ausgehändigt. Risikoträger ist die AGILA Haustierversicherung AG.
Die Dokumentierung und der Lastschrifteinzug erfolgt über CONCEPTIF AG.
Empfangsbestätigung:
Mit der Unterschrift bestätigt der Antragsteller den Erhalt der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und
Produktinformationen, sowie des Produkts- und Kundeinformationsblatts (Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz VVG).
Mit der Unterschrift wird die vorvertragliche Anzeigepflicht zur Kenntnis genommen und akzeptiert.
Verzichtserklärung gem. §42 c VVG ab 22.05.2007 Beratungs- u. Dokumentationspflicht des Vermittlers:
Mit der Unterschrift verzichtet der Antragsteller auf Beratung und Dokumentation und nimmt zur Kenntnis, dass sich durch
den Verzicht, ein Schadensersatzanspruch gegen den Versicherungsvermittler bezüglich der Beratung und der Dokumentation
eventuell nachteilig auswirken kann.
Sollten Sie eine Beratung wünschen, stehen wir Ihnen natürlich unter Tel. 08106/377554 zur Verfügung.
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moneyoptimal GmbH
Datum
Unterschrift Versicherungsnehmer/Antragssteller
Vermittler