Tollwut-Antikörperbestimmung

D
Intern For lab use only
Barcode
Barcode
Kommentar
Notes
Eingangsdatum
Date of sample arrival
Vet Med Labor GmbH
Mörikestr. 28/3
71636 Ludwigsburg
Tel.: 00800 1234 3399
Tel.: D 07141 64 830
Tel.: A 0800 20 89 20
Fax: 07141 − 6483 555
[email protected]
www.idexx.de
Antrag auf Tollwut-Antikörperbestimmung
für Tiere Rabies antibody testing in animals
Grund der Untersuchung Reason for testing
Reisen nach Travel to
Einreise in die EU Import into EU
Einreise in sonstige Länder** Import to other countries** ** Vor Reisen in außereuropäischen Ländern informieren Sie sich bitte vorher über die geltenden
Einreisebestimmungen. Please inform yourself about the valid travelling guidelines before travelling
to not Europeans countries.
Sonstiges Other
Nur zur Titerbestimmung For titer level only
Eilige Probe - Ergebnis benötigt bis spätestens
Urgent sample - result required by
Mittels „fluorescent antibody virus neutralisation“ (FAVN) Test, gemäß O.I.E.
Using ”fluorescent antibody virus neutralisation“ (FAVN) test according to the O.I.E.
”Manual of standards of diagnostic tests and vaccines“
Bitte beachten Sie: Es können nur vollständig ausgefüllte Formulare (in
Druckschrift oder mit Schreibmaschine) bearbeitet werden, da die
Bestimmungen der Einreiseländer dies erfordern. Please use this form only
(complete in capitals or typewritten). In accordance with regulations
of the importing countries only fully completed sample submission forms can be
processed.
Probenmaterial*: ca. 1ml Serum
Sample material*: 1ml Serum
Einsender Submitting veterinary surgeon
Besitzer Owner
(obligatorisch obligatory )
Rechnung an Tierbesitzer Invoice to pet owner (for Germany only)
Name Tierärztin/-arzt Veterinarian/Name
Name/Vorname Family name/First name
Adresse/Land Address/Country
Adresse/Land Address/Country
D199 Stand 0615
Barcode
Unterschrift des Besitzers Signature of the owner
Tier Animal
Die Implantation eines Mikrochips vor der Impfung ist zwingend erforderlich.
A microchip implantation is required prior to the vaccination.
Angaben zur Tollwutimpfung Rabies vaccination
Impfstoff Vaccine Brand
Tierart Species
Chargennummer Batch No.
Name Name
Datum der letzten Impfung Date of last vaccination T T M M J J J J
Datum der Blutentnahme und MikrochipAblesung Date of sample collection and microchip T T M M J J J J
reading
Geschlecht Sex
männlich Male
weiblich Female
kastriert Neutred
Geburtsdatum/Alter Date of Birth/Age
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben.
I hereby confirm the above details are correct.
Rasse Breed
Mikrochip Nr. Microchip-No.
T T M M J J J J
Tätowierung Nr. Tattoo No.
Datum der Implantation Date of implantation
T T M M J J J J
Datum Date
Unterschrift und Stempel der Tierärztin/des -arztes
Signature and stamp of the submitting veterinary surgeon
*Bitte beachten Sie, dass NUR SERUM IN GUTER QUALITÄT (nicht lipämisch und nicht hämolytisch) verwendet werden kann und keine weiteren Untersuchungsanforderungen aus der Probe möglich sind.
Bitte achten Sie auf eine eindeutige Kennzeichnung der Probe mit Mikrochip-Nummer, Tiername und Besitzername und gegebenenfalls zusätzlich mit der Barcodenummer. Please note: ONLY GOOD QUALITY SERUM
SAMPLES (not lipaemic and not haemolytic) can be processed. No other tests can be performed on the sample. Please ensure correct identification of the sample with microchip no., animal‘s name and owner‘s name, and
barcode where applicable.