ZW Physikalische Therapie und Balneologie

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Landesärztekammer Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-124, Bereichsfax 03641 614-129
Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen!
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der
Zusatz-Weiterbildung Physikalische Therapie und Balneologie
Name: _______________________ Vorname:
___________________ Titel: ____________________
Dienstanschrift
selbstständige Abteilung
ja / nein*
Einrichtung ____________________________________________________________________________
Abt.
____________________________________________________________________________
Straße
____________________________________________________________________________
PLZ/Ort
_________________________________________
E-Mail
____________________________________________________________________________
Approbation:
Datum: ______________
Tel. ____________________________
Ausstellungsbehörde: ____________________________
Mitglied der Landesärztekammer Thüringen
seit:
____________________________
Niedergelassen
als:
____________________________
seit:
_______________
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung
_________________________________
Ort/ Datum
ja / nein*
_________________________________
Unterschrift/ Stempel
Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen.
Erläuterungen:
Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.
_____________________________________________________________________________________
*bitte Nichtzutreffendes streichen
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Landesärztekammer Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-124 Bereichsfax 03641 614-129



in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen
keine Zirka-Angaben verwenden
* nicht Zutreffendes streichen
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der
Zusatz-Weiterbildung Physikalische Therapie und Balneologie
A. Allgemeines
Name: _______________________ Vorname:
___________________ Titel: ____________________
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________
Privatanschrift
Straße: _______________________________________________________________________________
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________
B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers
Dienststellung
___________________________________________ seit __________________
Facharztanerkennung
___________________________________________ seit __________________
___________________________________________ seit __________________
Teilgebietsanerkennung ___________________________________________ seit __________________
___________________________________________ seit __________________
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Anerkennung der Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie und Balneologie
seit __________________
Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen
______________________________________________________________ seit __________________
______________________________________________________________ seit __________________
______________________________________________________________ seit __________________
C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)
D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung
Physikalisch-medizinisch zu versorgende Gesamtbettenzahl
______________
Physikalisch-medizinisch Abteilung (Bettenzahl)
______________
Spezialabteilungen
Bettenzahl
___________________________________________________________
______________
___________________________________________________________
______________
___________________________________________________________
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Vom niedergelassenen Arzt einzureichen:
Beschreibung der Praxis:
als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen
Räume in DIN A4 Größe
E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung
1. Zahl der Ärzte
Oberärzte
______________
davon mit Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie und Balneologie
Assistenzärzte
_______________
davon Fachärzte
Ermächtigung zur Annahme von Praktikanten
ja / nein*
PT/KG (Zahl)
M/B (Zahl)
_______________
______________
______________
______________
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2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals
Krankengymnasten
______________
Masseure / medizinische Bademeister
______________
Ergotherapeuten
______________
Logopäden
______________
Sonstige Mitarbeiter (z. B. Psychologen, Sozialarbeiter etc.)
______________
F. Statistische Angaben der fachspezifischen Einrichtung
Ärztliche Leistungen pro Jahr (stationär)
______________
Ärztliche Leistungen pro Jahr (ambulant)
______________
Physikalisch-therapeutisch und balneologische Leistungen pro Jahr (stationär)
______________
Physikalisch-therapeutisch und balneologische Leistungen pro Jahr (ambulant)
______________
G. Therapieformen (als Anlage 3 beifügen)
H. Geräteausstattung (als Anlage 4 beifügen)
I. Sonstige Einrichtungen
Welche Funktionsabteilungen sind vorhanden?
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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K. Zahl der sozialmedizinischen bzw.
sonstigen medizinischen Gutachten pro Jahr
____________
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L. Weiterbildung
Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte (krankenhausintern, regional oder
überregional) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen)
Art / Bezeichnung der Veranstaltung
ja / nein*
Wochenstunden
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung
nicht vermittelt werden?
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M. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 5)
N. Bibliothek
Haben die Weiterbildungsassistenten Zugang zu einer Online-Bibliothek?
ja / nein*
Wenn keine Online-Bibliothek zur Verfügung steht, welche Literatur ist vorhanden (Fachzeitschriften etc.)?
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O. Vertretung
Welcher Kollege ist als Vertreter benannt? (Name, Gebiet, Ort, Einrichtung)
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Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt?
ja / nein*
P. Beantragt werden
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung
Mit wem (Name, Dienstort)
ja / nein*
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Weiterbildungsermächtigung für
__________ Monate Physikalische Therapie und Balneologie
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Ort/Datum
_______________________________
Unterschrift/Stempel
Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.
Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5.
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Anlage 5
Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):

Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung
Physikalische Therapie und Balneologie

Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.
Weiterbildungsleiter:
Name
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Einrichtung
____________________________________________________
Abt.
____________________________________________________
Straße
____________________________________________________
PLZ/Ort
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Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):
Inhaltliche Gliederung
ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem
die jeweiligen Inhalte vermittelt werden
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Ort/Datum
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Unterschrift/Stempel