MIT DEM GAMMA-KNIFE GEGEN HIRNMETASTASEN

MIT DEM GAMMA-KNIFE GEGEN HIRNMETASTASEN

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Nichtinvasives Verfahren mit geringem Komplikationsrisiko
Hohe lokale Tumorkontrollrate
Auch für multiple Metastasen geeignet
Seit seiner Inbetriebnahme an der Klinik Im
Park in Zürich im September 1994 hat sich
das Gamma-Knife bei der Behandlung von
gutartigen Tumoren, die nicht grösser als 3,5
cm sind, als echte Alternative zur Operation
erwiesen. Diese Indikation ist vom Bundesamt
für Sozialversicherung als Pflichtleistung für
die Krankenkassen anerkannt. Für bösartige
Tumoren im Gehirn, insbesondere für Hirnmetastasen, liegt der Antrag noch bei der
Leistungskommission dieses Bundesamtes.
Hirnmetastasen entwickeln sich bei 20 bis
30 Prozent aller Krebspatienten; bei einem
Fünftel dieser Patienten stellen sie die erste
Manifestation eines Karzinoms dar. Zum
Zeitpunkt der Diagnose ist in etwa der Hälfte
der Fälle nur eine einzige Hirnmetastase
nachzuweisen, in einem Viertel der Fälle
sind es zwei oder drei, und in einem Sechstel der Fälle liegen multiple Läsionen vor. Oft
handelt es sich dabei um Ableger von Lungen- und Brustkarzinomen oder Melanomen,
den häufigsten primären Lokalisationen von
Hirnmetastasen. Etwa drei Viertel aller metastatischen Tumoren sind im Grosshirn und
ein Viertel im Kleinhirn lokalisiert. HirnstammMetastasen sind mit 1 bis 3 Prozent der Fälle selten.
Zerebrale Metastasen werden sehr rasch
symptomatisch und führen nach rapider neurologischer Verschlechterung zum Tod. Ohne Therapie beträgt die Überlebenszeit nach
Diagnosestellung ca. zwei Monate, unter
Steroidbehandlung höchstens fünf Monate.
Demgegenüber lässt sich das Leben durch
neurochirurgische Ausräumung der Metastase mit nachfolgender Radiotherapie oder
durch eine einmalige Behandlung mit dem
Gamma-Knife bei guter Lebensqualität auf
20 Monate oder mehr verlängern. Dabei ist
die Gamma-Knife-Therapie der Operation
in mehrfacher Hinsicht überlegen. Als nichtinvasives Verfahren, das unter lokaler Anästhesie angewandt wird, belastet sie den Patienten kaum, und die Hospitalisationsdauer
beschränkt sich auf höchstens drei Tage. Zudem ermöglicht sie die Behandlung mehrerer
Hirnmetastasen in einer Sitzung und kann –
falls nötig – wiederholt werden. Im Kostenvergleich schneidet sie deutlich besser ab als
die Operation mit anschliessender Ganzhirnbestrahlung.
Das Gamma-Knife
Mit dem Gamma-Knife, einem stereotaktischradiochirurgischen Gerät, können tief liegende, scharf begrenzte Hirntumore oder arteriovenöse Missbildungen mit einem Volumen
von höchstens 23 cm3 (Durchmesser: ca.
3,5 cm) behandelt werden. Damit bietet diese heute führende Technik der stereotaktischen Radiochirurgie, die bis Mitte 1997 weltweit in 68’415 Fällen (davon 14’226 Hirnmetastasen) zur Anwendung kam, dem Neurochirurgen eine Ergänzung, allenfalls auch Alternative zur klassischen mikrochirurgischen
Behandlung. Methodisch betrachtet, setzt
das Gamma-Knife definierte Strahlenschäden im Innern des Kopfes, indem es gebündelte Gammastrahlen aus verschiedenen
Richtungen auf einen bestimmten Punkt fokussiert. In einem sphärischen Brennpunkt,
dem Isozentrum, wird auf diese Weise eine
maximale – und in radialer Richtung steil abfallende – Dosisverteilung erzielt. Demnach
lässt sich die Präzision des Gamma-Knifes,
wie es der Name bereits besagt, mit derjenigen eines Messers vergleichen.
Das Kernstück der Apparatur bilden 201 Kobalt-60-Quellen, die auf einem Halbkugelsegment angeordnet sind. In die Innenrundung dieser Halbkugel passt ein Helm mit
201 engen Blenden (Kollimatoren), die die
Gammastrahlen bündeln und exakt auf
einen Punkt fokussieren. Der Kopf des Patienten wird mit Hilfe eines an der Schädelkalotte fixierten stereotaktischen Rahmens im Kollimatoenhelm positioniert und
dieser Helm anschliessend an die Bestrahlungseinheit gekoppelt. Die Grösse des Isozentrums lässt sich durch die Wahl eines
von vier verschiedenen Helmen mit Blendendurchmessern von 4, 8, 14 oder 18 mm
variieren.
Praktisch verläuft die Behandlung wie folgt:
Nach Anlegen des stereotaktischen Rahmens am Kopf des Patienten in Lokalanästhesie wird die zu behandelnde Läsion mit
Hilfe bildgebender Verfahren (CT und MRI;
Abb. 3) lokalisiert und anhand dieser Bilddaten das zu bestrahlende Volumen bestimmt.
Ein computergestütztes Dosisplanungssystem definiert die dreidimensionale Dosisver-
teilung durch Kombination der verfügbaren
Kollimatorgrössen, unterschiedliche Gewichtung und selektives Ausblenden verschiedener Strahlenkanäle (Plugging). Die Verwendung mehrerer Isozentren ermöglicht eine
dreidimensional konformierende Dosisverteilung, die optimal auf die Tumorkontur abgestimmt ist. Meistens entspricht dabei die Tu,orkontur der 50%-Isodose des im Zentrum
des Zielvolumens liegenden Dosismaximums. Ausserhalb des Zielgebiets fällt die
Dosis – die 40%-, 30%- und 20%-Isodose
– innerhalb weniger Millimeter steil ab. Auf
einer fahrbaren Liege wird der Patient
schliesslich in der Apparatur installiert.
Sobald die erforderlichen Einstellungen am
stereotaktischen Rahmen und am GammaKnife vorgenommen sind, öffnen sich die
Abschirmtüren des Geräts, und das Zielgebiet wird in den Fokus der 201 Kobaltstrahlen gefahren. Nach Ablauf der für diese Bestrahlungsposition festgelegten Bestrahlungszeit (in der Regel wenige Minuten) wird
die Patientenliege wieder aus der Bestrahlungseinheit herausgefahren, worauf sich die
Abschirmtüren automatisch schliessen. Da
verschiedene Einstellungen am stereotaktischen Rahmen notwendig sind, um das gesamte Zielgebiet abzudecken, muss der Patient mehrmals nacheinander in die Bestrahlungseinheit eingefahren werden. Die Behandlung erfolgt in einer Sitzung, danach
kann der Patient das Spital verlassen.