Formular ASV onko - Langzeit-EKG

Erweiterter Landesausschuss
der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen
in der Freien und Hansestadt Hamburg
Geschäftsstelle
Heidenkampsweg 99
20097 Hamburg
Arztstempel/Krankenhausstempel
Nachweis der fachlichen Befähigung für die Erbringung von
Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen im Rahmen der ASV –
gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
Die Anzeige erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte).
Name, Vorname
Fachrichtung
Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n)
Name, Vorname des/der Anzeigenden
Fachrichtung
Name, Vorname des/der Angestellten
Fachrichtung
Die Leistungen werden an folgendem Tätigkeitsort durchgeführt:
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Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ
Anzeigeformular Langzeit-elektrokardiographische Leistungen - ASV - gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
Stand: 05.05.2014
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Fachliche Qualifikation - Facharzturkunde ist der Anzeige beizufügen
Ich bin Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin
Hinweis: Die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung „Facharzt für Innere Medizin“ gilt
als Nachweis der fachlichen Voraussetzungen
Ich bin Fachärztin/Facharzt für
Qualifikationsnachweise - sind der Anzeige beizufügen
Voraussetzungen
− Zeugnis über mindestens 100 selbständig durchgeführte, kontinuierlich aufgezeichnete
Langzeit- EKG- Untersuchungen einschließlich Auswertung und Beurteilung
Anforderungen an die apparative Ausstattung
Für die Untersuchungen verwende ich an meinem Tätigkeitsort das folgende
Langzeit- EKG-Aufnahmegerät mit kontinuierlicher Aufzeichnung über 24 Stunden:
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Firma
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_________
Gerätetyp
Baujahr
und das Auswertegerät:
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Firma
_________________________
Gerätetyp
__________
Baujahr
Die Gewährleistungsgarantie der Firma ist beizufügen.
Die Auswertung erfolgt in Apparategemeinschaft: ____________________________
Name der Apparategemeinschaft
Die Auswertung wird durch Überweisung veranlasst.
Anzeigeformular Langzeit-elektrokardiographische Leistungen - ASV - gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
Stand: 05.05.2014
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Rechtlicher Hintergrund
Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung
von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen vom 12. Dezember 1991.
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben:
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Datum
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Unterschrift Anzeigende/r
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Datum
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Unterschrift Angestellte/r
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Stand: 05.05.2014
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