Ernährungstherapie

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Ernährungstherapie

Ernährungstherapie
bei Nierenerkrankungen und Dialyse
Irmgard Landthaler - München
Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen,
Dialyse und Diabetes
Die Ernährung ist immer individuell und
richtet sich nach dem Stadium der Nierenerkrankung
Irmgard Landthaler
Ernährungsberatung
Leonhardiweg 3
81829 München
•
•
•
•
Tel: +49 89 45 46 14 72
Fax: +49 89 45 46 14 73
Mobil: +49 170 3247008
e-mail: [email protected]
home: www.i-landthaler.de
25.04.2014
Chronische Nierenerkrankung (Prädialyse)
Hämodialyse
Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse)
Transplantation
und nach den aktuellen Laborwerten!
Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen
1
25.04.2014
Nierenerkrankungen vorbeugen das können Sie tun:
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Die Ziele der Ernährungstherapie bei
Dialysebehandlung
Kurzfristig:
•
•
•
•
•
• Vermeiden von zu hohen Kaliumwerten
• Vermeiden von zu starker Überwässerung
Optimale Blutdruckeinstellung
Eiweiß – Bilanzierung
Optimale Blutzuckereinstellung
Fettstoffwechselstörung behandeln
Nicht Rauchen!
Langfristig:
Ziel:
• Vermeiden von Folgeerkrankungen z.B. durch erhöhte
Phosphatwerte
• Vermeiden einer Mangelernährung
Folgeerkrankungen vermeiden und damit Lebensqualität erhalten
Das Ziel:
•
25.04.2014
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Ernährungstherapie und Freude am Essen erhalten!
25.04.2014
Nierenkrankungen sind nicht selten!
Anteil (%) der Patienten in Deutschland
= 70.000 Patienten
Davon 40 % Diabetiker
davon über die Hälfte
60 – 80 Jahre alt
Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung
Stadium
GFR
Prävalenz (USA)
1
> 89
1,8 %
2
60-89
3,2 %
3
30-59
7,7 %
4
15-29
0,4 %
5
< 15
0,25 %
4
Nierentransplantation
25%
Peritonealdialyse
4%
Hämodialyse
71%
Überleben im Stadium 4 nach 5 Jahren ca. 50%
250 Kinder HD und PD zu gleichen Teilen Jährlich erhalten rund
110 Kinder in Deutschland eine Spenderniere
Keith et al. (2004) Arch Intern Med; 164: 659-663
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5
25.04.2014
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Wichtige Laborwerte für die Ernährungstherapie
Besonderheiten bei Diabetes und Dialyse
Kreatinin
Harnstoff
GFR
Cystatin C
• Diabetiker tolerieren den Zustand der
Niereninsuffizienz viel schlechter als Nichtdiabetiker.
• Hyperparathyreoidismus verstärkt die
Insulinresistenz.
Kalium
Phosphor
PTH
Calcium
Vitamin D
• Neigung zu Hyperkaliämie durch die Insulinresistenz
in den Zellen verstärkt.
Natriumausscheidung im 24 -Stunden-Urin
Eiweiß/Albumin im Urin
PCR
Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride, Glucose, HbA1c
• Dialysepflichtige Diabetiker leiden häufig unter den
Beschwerden der diabetischen Gastropathie
Ernährungsprotokoll/Anamnese
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Kreatinin
Besonderheiten bei Diabetes und Dialyse
…ist ein Produkt des Muskelstoffwechsels
•
Vermehrter Durst
•
Fettstoffwechselstörung wird verstärkt
•
Protein wird verstärkt abgebaut (Katabolismus)
•
Mit zunehmender Niereninsuffizienz ist häufig eine
Abnahme des Insulinbedarfs zu beobachten, bei
Einsetzen der Dialysetherapie steigt jedoch die
Insulindosis wieder an und muss entsprechend
angepasst werden.
Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der
Nierenfunktion als auch der Muskelmasse ab:
Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der
eine bessere Nierenfunktion vortäuschen kann, während
muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz
guter Nierenfunktion aufweisen.
Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als
Verlaufsparameter gut geeignet.
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Die Harnstoffkonzentration
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Niere und Alter
ist auch kein geeigneter Parameter
für die Beurteilung der Nierenfunktion:
nach den neuesten Studien der letzten 2 Jahre:
Die Harnstoffproduktion ist z.B. erhöht bei
• gesteigerter Proteinzufuhr
• Katabolismus
• intestinalen Blutungen
Jemand mit 75 Jahren und Kreatinin 0,8 mg/dl und GFR 70
lebt wesentlich länger als jemand mit Kreatinin 1,5 mg/dl
Mit anderen Worten, auch im Alter heißt niedrige GFR
= hohe Mortalität (je niedriger die GFR desto höher
Mortalität), und = hohes Risiko für Dialyse,
sofern der Pat nicht vorher verstirbt.
Glomeruläre Filtrationsrate „GFR“
Die glomeruläre Filtrationsrate ist die von allen
Glomerula pro Zeiteinheit produzierte Menge an Primärharn
und gilt allgemein als bester Parameter der Nierenfunktion.
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JAMA. 2012;308(22):2349-2360
Published online October 30, 2012. doi:10.1001/jama.2012.16817 www.jama.com
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Das Ziel:
Stadieneinteilung
Reduktion der Eiweiß-Ausscheidung
Stadium
Beschreibung
Denn, je höher die Eiweiß-Ausscheidung,
desto rascher der Nierenverlust
1
Nach ca. 3 :Jahren:
< 1g EW im Harn - 90% Nierenfunktion
> 3g EW im Harn - 60 - 65% Nierenfunktion
Rauchen verdoppelt die Eiweiß-Ausscheidung!
Nierenschädigung mit
normaler bis erhöhter GFR
ggf. Proteinurie
2
Nierenschädigung mit gering
gradigem Funktionsverlust
3
Kreatinin - Anstieg
Nierenschädigung mit
mittelgradigem Funktionsverlust
4
Nierenschädigung schwerer
Funktionsverlust
5
Nierenversagen
Mit Beendigung des Rauchens, besserer Blutdruck- und
Blutzuckereinstellung sowie bilanzierter Eiweißzufuhr
kann die Eiweiß-Ausscheidung entscheidend verringert werden.
GFR
ml/min/173m²
(Quelle: Prof. Hörl AKH Wien)
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GFR > 90
ml/min
60 – 89
30 – 59
15 - 29
< 15 oder
Dialyse
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Reinhold R.
Seine Fragen an mich:
Wie kann ich meine Nieren schonen und die Dialyse verhindern?
Patient:
Alter:
Körpergewicht:
Wunschgewicht:
Körpergröße:
Überweisung:
Seit 1 Jahr macht er eine Reduktionskost, denn er möchte
unbedingt noch mehr abnehmen!
Krankheitsgeschichte:
War „mal“ beim Urologen, der Nierenwert war etwas zu hoch,
Aussage: Kreatinin im Auge behalten!
Dann Schmerzen, Unwohlsein, durch Hausärztin zum Nephrologen
überwiesen, weil Kreatinin bei 4 war
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•
•
•
•
•
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Auszug aus dem Arztbrief
Reinhold R.
61 Jahre
84 kg früher 92 kg
75 kg
169 cm
Nephrologe
Rentner, war Beamter im Rathaus
Ehefrau an Krebs verstorben
lebt allein im Haus bei seiner Tochter
sein Hund ist sein ein und alles
kein Alkohol und Exraucher
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Weiteres Vorgehen
Nephrologische Diagnosen:
• Chron. Niereininsuffizienz, jetzt Stadium IV
• (GFR um 20-25 ml/Min.) mit große Proteinurie um 3g/g
Kreatinin bei bioptisch gesicherter IgA-Nephropathie
(Biopsie 2001)
• Nikotin bis 1980
• Abdominelle Adipositas
• Renale Hypertonie
• Diabetes mellitus Typ 2 (ohne Medikamente eingestellt)
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Ernährungsprinzipien
Ein Fallbeispiel aus
beider
Nierenerkrankungen
Nephrologie
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Ernährungsprotokoll
Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen
Frühstück:
Mittagessen:
2 große Tassen Instantkaffee mit
Zucker und Milch und ¼ Liter Wasser
vormittags nur Obst gerne Äpfel
Stadium
Eiweiß
Phosphat
Kalium
Trinkmenge
manchmal nichts oder 1 Stück Käse,
1 hartgekochtes Ei, wenig Brot
Chronische
Niereninsuffizienz
„Normal“
bis
reduziert
Reduzieren
Individuell
Individuell
Hämodialyse
Erhöht
Reduzieren
Reduzieren
Individuell nach
Restfunktion
Bauchfelldialyse
Stark
erhöht
Reduzieren
Selten reduziert
Individuell nach
Restfunktion
Nach
Transplantation
„Normal“
wie für
Gesunde
Selten ein
Problem
Selten ein
Problem
Abendessen:
Warmes Essen z.B. Fleisch z.B. Steak, Fisch
Salat, Rohkost, Gemüse und höchstens
wenig Kartoffel oder Nudeln
Später:
1 Scheibe Brot und evt. noch ein Stück Käse
Gerne ein paar Gummibärchen,
Getränke:
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ca. 2 Liter Wasser/Tag
wenig Saft, selten 1 Cola (für den Magen)
beider
Nierenerkrankungen
Nephrologie
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Gefährdet zuviel Protein die Niere?
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Reichlich
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Potentielle Vorteile der Proteinbilanzierung
Offene Fragen:
DGE: 0,8 g kg/KG = Normal?
Pro Kilogramm ………Gewicht?
bis 2 g kg/KG = Kein Problem?
• Verminderte glomeruläre Hyperfiltration
• Rückgang der Proteinurie
• Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme
Reichlich Protein bei reduzierter Nierenfunktion ungünstig!
• Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr
• Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr
-----------------------------------------------------------------Proteinbedarf in Abhängigkeit der Erkrankung
gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß
• Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose)
Gramm/pro Kilogramm Körpergewicht
D-A-CH Empfehlung für Gesunde
Nierenerkrankung ohne Dialyse
Peritonealdialyse
Hämodialyse
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0,8
0,6
1,0
1,0
• Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?)
– 2g ?
- 1,0
- 1,5
- 1,2
Quelle: Klahr,S.A. et al., NEJM 1994; 330; 877
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Therapie der chronischen Niereninsuffizienz
Proteinrestriktion
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Der Energiebedarf
• Fazit der Studienergebnisse:
– Eine frühzeitige Proteinrestriktion [0,6-0,8 g/Kg KG] verzögert die
Progression einer leichten bis mäßiggradigen Niereninsuffizienz bei
Diabetikern und Nicht-Diabetikern.
– Bei einer weit fortgeschrittenen Niereninsuffizienz
– (Krea > 5 mg/dl) hat eine Proteinrestriktion keinen gesicherten
– Einfluss auf den Nierenfunktionsverlust mehr.
Prädialyse,
Hämodialyse
und
Peritonealdialyse
unter 60 Jahre 35 kcal/kg/KG
über 60 Jahre 30 - 35 kcal
Beispiel für eine
70 kg Person
35 mal 70 = 2450 kcal pro Tag
30 mal 70 = 2100 kcal pro Tag
inkl. Energie aus dem Dialysat
• ACE-Hemmer und Proteinrestriktion haben einen additiven Effekt
auf die Proteinurie.
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Vorsicht
Energiegehalt von Dialyse-Lösungen und ein Beispiel
Ödeme
Zystennieren
2000 ml Lösung mit 1,50 % Glucose = 120 kcal
Bei Patienten sollte der Eiweiß- und Energiestatus regelmäßig
durch verschiedene Messungen bestimmt werden z.B.
------------------------------------------------------------------------------
•
•
•
•
6 Uhr 2000 ml 2,27 % enthalten 45 g Glucose = 180 kcal
Gewichtsverlauf
SGA
Albumin
Ernährungsprotokoll/Anamnese
Das Problem
Mangelernährung entwickelt sich in der Regel langsam
über Jahre und wird deshalb oft übersehen
Insgesamt 580 kcal
davon werden ca. 70 % = 400 kcal resorbiert
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Medikamente von Reinhold
Reinhold
Da Fasten beim urämischen Patienten
eine stark katabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann,
sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtet werden!
Eine moderate Gewichtsreduktion
wirkt sich günstig auf Blutdruck und auf die Proteinurie aus!
Zur Behandlung mit Diuretika gehören immer
auch eine kochsalzarme Ernährung
und eine gewisse Einschränkung der Trinkmenge
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beider
Nierenerkrankungen
Nephrologie
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Auf die Bedeutung der Kochsalzrestriktion
für Progression hinweisen
Empfehlungen für die Natriumzufuhr
Prädialyse,
Hämodialyse und
Peritonealdialyse
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Monitoring der Natriumausscheidung
1800 - 2500 mg (80 - 110 mmol)
oder 1 - 1,1 mmol (23 - 25 mg)
pro kg/KG und Tag
Maximale Kochsalzaufnahme 5-6 g/die
Hilfen im Alltag:
Beispiel für eine
70 kg Person
Kein Salzstreuer auf dem Tisch – kein Nachsalzen
Kochen mit ganz wenig Salz
Zum Würzen Gewürze verwenden – keine Fertigsaucen
Auf den Salzgehalt beim Einkauf achten
Frischware oder unbehandelte Tiefkühlware verwenden
Fertiggerichte (Suppen, Dosen) meiden
Dosennahrung abspülen (Thunfisch)
Gesalztes „Knabberzeug“ vermeiden
1610 - 1750 mg/Tag
= 4,0 - 4,4 g Kochsalz
(Patienten mit Natriumverlust benötigen
Supplements)
Quelle: De Nicola et al. Am J Kidney Dis 2004 43:782 - 795
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Individuelle Ernährungstherapie bei
Empfehlungen zur Trinkmenge!
Nierenerkrankungen
Abhängig auch von kardialer Situation
Stadium
Eiweiß
Phosphat
Kalium
Trinkmenge
Chronische
Niereninsuffizienz
„Normal“
bis
reduziert
Reduzieren
Individuell
Individuell
Hämodialyse
Erhöht
Reduzieren
Reduzieren
Individuell nach
Restfunktion
Ideales Maß für die Überwachung der Wasserbilanz
ist tägliches Wiegen
Bauchfelldialyse
Stark
erhöht
Reduzieren
Selten
reduziert
Individuell nach
Restfunktion
Kurzfristiger Gewichtsanstieg bedeutet Überwässerung
Kurzfristige Gewichtsreduktion ist durch „Dehydratation“ bedingt
Nach
Transplantation
„Normal“
wie für
Gesunde
Selten ein
Problem
Selten ein
Problem
Studien deuten eher darauf hin, dass bei Nierenkranken
(nicht bei Gesunden) eine Trinkmenge von über 2 l/Tag
die Nierenfunktion mittel- bis langfristig verschlechtert!
MERKE:
Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch
wieder ausscheiden kann.
Quelle: Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-7
Lee A et al, Am J. Kidney Dis, 2003: 41: 926-971
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Empfehlung zur Kaliumreduktion
Reichlich
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Mögliche Ursachen für eine Hyperkaliämie
Diätetische Behandlung
Ursache erforschen z.B.:
– Kaliumrestriktion über Nahrung - 2000 – 2500mg/Tag (50-65 mmol)
– oder 1 mmol pro kg Körpergewicht und Tag (1 mmol = 39 mg)
– Evt. Gabe von Kaliumbinder
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Praktische Beispiele:
•
Kaliumreiche Nahrungsmittel vermeiden wie z.B. Säfte, Trockenobst,
Chips, Nüsse….
•
Kartoffeln und Gemüse klein schneiden, in viel Wasser kochen und
das Kochwasser wegschütten!
•
1 Handvoll rohes Obst pro Tag (ca. 150 g)
Ernährung
Muskelabbau
Dialysatkalium
Shuntprobleme
Medikamente
Insulinresistenz
Blutungen
Stauung beim Blut abnehmen
Azidose (ab einer GFR unter 30 ml/min/1,73m²
ist mit einer metabolischen Azidose zu rechnen.
(European Dialysis Nurse Ass. / European Renal Care Ass)
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Schon bei leichter Einschränkung der
Nierenfunktion kommt es zu 3 Störungen:
Neurotoxin aus der Sternfrucht identifiziert
Sternfrucht oder Karambole enthält eine Substanz, die für
Nierenkranke ein lebensgefährliches Nervengift ist.
• In den Nieren wird dann weniger Vitamin D gebildet
Brasilianische Wissenschaftler haben dieses Neurotoxin jetzt isoliert
und identifiziert.
• Folge davon ist eine ungenügende Calciumabsorption
“Hypocalcämie”
Wie sie in der Zeitschrift Angewandte Chemie berichten, handelt es
sich um eine Phenylalanin ähnliche Aminosäure.
• Verminderte renale Phosphatausscheidung = „Phosphatstau“
Die Forscher gaben ihr den Namen Caramboxin.
Angewandte Chemie, Permalink to the article:
http://dx.doi.org/10.1002/ange.201305382
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Nephrologie
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Ein hoher Phosphatgehalt im Blut und Vitamin D - Mangel
bewirken eine vermehrte Ausschüttung des Parathormons
(PTH) aus der Nebenschilddrüse.
• Da die Ausscheidung von Phosphat über die Niere nicht
gesteigert werden kann, wird noch mehr PTH gebildet.
PTH sorgt für eine gesteigerte Freisetzung des Calciums (und
Phosphat) aus dem Knochen.
• Langfristig dünnen die Knochen aus und das freigesetzte
Calcium lagert sich in den Gefäßen, den Gelenken und in der
Haut ab.
Dieser Regelmechanismus des Körpers normalisiert den
Phosphat- und Calciumgehalt im Blut.
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Möglichkeiten zur Behandlung
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Empfehlung für die Phosphorzufuhr
600 - 1000 mg (19 - 32 mmol)
Hämo- und
Peritonealdialyse
EDTNA 1000 - 1400 mg
(32 - 45 mmol)
0,6 mmol (18,6 mg) pro kg/KG
andere Leitlinien 800mg/Tag
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Phosphatentfernung durch die Dialyse
PrädialyseStadium
Paratyreoithektomie
Calcimimetika
Dialyse
Phosphatbinder
Diät
Vitamin D
ca. 800 mg
pro ca. 4 Stunden Hämodialyse
+ das 3 mal pro Woche
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pro Tag ca. 300 mg
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Wie wirken Phosphatbinder?
Sinnvolle Maßnahmen zur Phosphatsenkung
Sie binden das Phosphat im Magen und Darm,
damit es nicht ins Blut kann, dann wird es über
den Darm ausgeschieden.
• Vermeiden phosphathaltiger Lebensmittelzusätze
• Bevorzugung pflanzlicher Eiweiße
(vorwiegend vegetarische Kost)
• Berücksichtigung der PB-Bindungskapazität senkt PB-Last
• Unterschiedliche Einnahmezeiten beachten
• Intensivierte PB-Therapie (PEP)
• Selbständiges Anpassen der Phosphatbinder-Dosis an
Phosphatgehalt der Mahlzeiten
• Das neue Konzept: Von der BE zur PE „PEP“
Quelle: Moe et al. CJASN 2011; 6: 257-64
Wichtig:
Unterschiedliche Einnahmezeiten beachten
und die Dosis an den Phosphatgehalt im Essen anpassen
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Abschlussbefund für Reinhold
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Ziele der Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz
• Die Trinkmenge an die Urinausscheidung anpassen und dadurch
Blutdruckschwankungen und Ödeme vermindern!
• Den Kaliumspiegel im Normbereich halten um Herzrhythmusstörungen
zu verhindern!
• Durch eine ausreichende Eiweiß- und Energieversorgung für einen guten
Ernährungszustand und bessere Abwehrkräfte zu sorgen!
• Durch optimale Phosphatwerte Knochenerkrankungen und Verkalkungen
zu vermeiden!
• Durch eine Reduzierung des Kochsalzes den Durst zu lindern und die
Blutdruckeinstellung zu unterstützen!
• Folgeerkrankungen zu verhindern und das Wohlbefinden zu verbessern!
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Nierenerkrankungen
Nephrologie
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Leitlinien zur Ernährung
bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse
Ernährungsberatung in der Nephrologie
• Ernährungsberatung individuell auf Patienten
ausrichten
• Leitlinien der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN) www.espen.org
– Gezielt individuelle Probleme besprechen,
– Schritt für Schritt vorgehen
• ESPEN Guideline on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Cano NJM
et al. 2006
(ESPEN Leitlinie zur Enteralen Ernährung: Nierenversagen beim
Erwachsenen)
• Kontrolle der Ernährung mit Vermeidung einer
Malnutrition
– Bestimmung der PCR
– Bestimmung der Kreatininausscheidung
» Korreliert mir Muskelmasse
– Bestimmung der NaCl-Elimination
• Nationale Versorgungs-Leitlinie Nierenerkrankungen bei
Diabetes im Erwachsenenalter
Kurzfassung 1. Auflage Version 5 September 2010
Zuletzt geändert: Mai 2013 AWMF-Reg.-Nr.: nvl/001d
• Enge Kooperation:
Arzt – Ernährungsberatung - Patient
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Ernährungstherapie

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