Presseausweis-Antragsformular als PDF

Neue Presseausweis-Nr. (vom Verband auszufüllen)
Ausgestellt am
Vollständig ausgefüllten Antrag per Post einsenden an:
VNZV
Verband Nordwestdeutscher
Zeitungsverlage e.V.
Schiffgraben 17
30159 Hannover
Bei Rückfragen:
Telefon: (0511) 30 60 70
E-Mail:
Foto
[email protected]
www.vnzv.de
(bitte aufkleben,
nicht mit
Drahtklammern
fixieren)
Antrag auf Ausstellung
eines Presseausweises
35 x 45 mm
Farbe
Bitte deutlich lesbar ausfüllen und auf Seite 2 unterschreiben
Erstantrag
Bisherige Presseausweis-Nr.
Folgeantrag
Gebührenpflichtiges PKW-Schild wird mit beantragt
P r i vatA d r e ss e d e s an t r ag s t e l l e r s
Herr
Akad. Titel, Vorname 1
Frau
Nachname 1
Straße, Hausnummer 1
PLZ 1
Wohnort 1
Geburtsdatum 1 (Tag/Monat/Jahr) Geburtsort 1
1
Staatsangehörigkeit 1
 Bitte Kfz-Länder kennzeichen benutzen!
Bitte nur die vorgedruckten Kästchen verwenden. Es handelt sich jeweils um die auf dem Presseausweis maximal druckbare Zeichenanzahl.
Telefon
(für Rückfragen)
E-Mail
E x a k t e R e c hn u n g s - u n d V e r san da d r e ss e
Wie Privatadresse (siehe oben)
Wie Arbeitgeberadresse (siehe Seite 2)
> > > > > > > > > > > > > > > >
Bitte Seite 2 Beachten
> > > > > > > > > > > > > > > >
I c h b i n fe s t an g e s te llt
N u r au sf ü l l e n b e i F e s tans t e l lu n g
Arbeitgeber
(ggf. genaue
Rechnungsadresse)
Genaue
Firmenbezeichnung
oder Stempel
zu Händen von
Straße
PLZ/Ort
Tätig als
(Berufs-/Stellenbezeichnung)
Tätig für
(Zeitung/Radio/TV
Redaktion/Ressort)
Vo m A r b e i tg e b e r au sz u f ü l l e n (nur Geschäftsführung, Verlagsleitung oder Personalabteilung)
Datum
Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers*
Name des Unterzeichners
Stellung/Funktion des Unterzeichners im Verlag
* Mit seiner Unterschrift bestätigt der Arbeitgeber das Bestehen eines Arbeitsverhältnisses als hauptberuflich tätige(r) Journalist(in).
I c h b i n fr e i e r Jou r na li s t
B i t t e u nb e d i n gt N ac h w e i s e ü b e r f r e i e j o u r na l i s t i s c h e Tät i g k e i t b e i f ü g e n
Dies können zum Beispiel sein: Bestätigungen von Verlagen unter Angabe von Art und Umfang der Tätigkeit
oder Kopien von mindestens fünf Artikeln aus den vergangenen drei Monaten oder Pauschalistenvertrag oder
Honorarbescheinigungen der vergangenen sechs Monate oder eine plausible Kombination mehrerer Komponenten.
Eine Mitgliedsbestätigung der KSK alleine reicht nicht aus.
E r k l ä r u n g d e s an t r ag s t e l l e r s
Hiermit bestätige ich, dass ich hauptberuflich journalistisch tätig bin und der VNZV der einzige Verband ist, bei
dem ich die Ausstellung eines Presseausweises beantragt habe. Die Informationen und Erläuterungen zu diesem
Antrag auf der Internetseite des VNZV sind mir bekannt. Insbesondere habe ich davon Kenntnis genommen, dass der
Presseausweis nur an hauptberufliche Jour­nalistinnen und Journalisten ausgegeben wird. Ich verpflichte mich, den
Presseausweis nur in Ausübung journalistischer Tätigkeit und nicht bei privaten Anlässen zu benutzen. Mir ist bekannt,
dass der Presseausweis Eigentum des VNZV bleibt und von diesem jederzeit zurückgefordert werden kann, insbe­
sondere wegen missbräuchlicher Benutzung. Wenn ich nicht mehr hauptberuflich journalistisch tätig sein sollte,
werde ich den Presseausweis unverzüglich dem VNZV zurückgeben.
Die erforderlichen Nachweise über meine hauptberufliche journalistische Tätigkeit habe ich beigefügt. Mir ist bekannt,
dass diese Nachweise eine eigenverantwortliche Prüfung des VNZV nicht ersetzen können und der Verband jederzeit
weitere Unterlagen verlangen kann.
Mir ist bekannt, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben zum Zwecke der Ausstellung eines Presseausweises
elektronisch erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Ich bin damit einverstanden, dass der VNZV sich im Zweifelsfall
vor der Ausstellung des beantragten Presseausweises mit den auf der Internetseite des VNZV genannten Medienver­
bänden in Verbindung setzt, um zu prüfen, ob Gründe vorliegen, die gegen die Ausstellung eines Presseausweises
sprechen.
Datum
✘
Unterschrift des Antragstellers