Club d`athlétisme de Lachine Athlète / Athlete Sexe / Gender Parent

Club d’athlétisme de Lachine
Lachine Track and Field Club
[email protected]
Formulaire d’inscription Hiver 2016 / Registration Form Winter 2016
Athlète / Athlete
Sexe / Gender
( )F
Nom / Last Name
Prénom / First Name
Adresse / Address - Rue / Street
App. / Apt.
( )M
Ville / City
Date de naissance / Date of
Birth (AAAA-MM-JJ /
YYYY-MM-DD)
Tél. Résidence / Home Phone
Code postal / Postal Code
École fréquentée / School
Disciplines de base: (précisez ex : saut en longueur et sprint court)
Main discipline : (ex : high jump and short sprint)
Parent – Tuteur /
Guardian
Nom / Last Name
Lien de parenté / Relationship
( ) Père ( ) Mère ( ) Autre Father
Mother
Other –
Prénom / First Name
précisez
specify
___________
Tél en cas d’urgence /
Emergency Phone
Courriel / E-mail
Si vous besoin d’un reçu pour le crédit d’impôt fédéral, veuillez indiquer le nom du destinataire
(parent)
If you require a receipt for the federal tax credit, please indicate the name of the recipient (parent)
(Le reçu sera envoyé en mars 2017 / Receipts will be sent out in March 2017)
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Lachine Track and Field Club
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Formulaire d’inscription Hiver 2016 / Registration Form Winter 2016
Renseignements complémentaires / Additional Information
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COÛTS/FEES
La présente inscription couvre la période du 1er janvier au 30 avril 2016.
The present registration is valid from January 1st to April 30th 2016.
Veuillez svp effectuer votre paiement (tarif de base plus l’affiliation provinciale s’il y
a lieu) à l’ordre du : « Club d’athlétisme de Lachine »; des frais de retard de 10$
s’appliqueront après le 1er février 2016.
Please make your payment (base price and provincial affiliation if applicable) to :
« Club d’athlétisme de Lachine »; late payment fees of $10 will apply after
February 1st, 2016.
TARIF DE BASE
BASE PRICE


Résidant de Lachine
Lachine resident
Non-résidant de Lachine
Lachine non-resident
110$
100$
Né en 2003 ou après / Born in 2003 or after
60$ + tx
Juvénile / Juvenile:
Né en 1999 ou 2000 / Born in 1999 or 2000
75$ + tx
Sénior / Senior:
Né entre 1982 et 1996 / Born between ‘82 and ‘96
100$ + tx
Junior:

75$
65$
AFFILIATION AU NIVEAU PROVINCIAL POUR 2016
PROVINCIAL AFFILIATION FOR 2016
Cadet:

13 ans et plus
13 and up
(Cadet-Senior)
Les frais d’inscription ci-dessus comprennent l’accès aux entrainements et les frais
d’inscription à 3 compétitions provinciales mais ne comprennent pas les frais
d’hébergement ni de transport lors de ces compétitions.
The above registration fees include training and registration fees to 3 provincial
competitions but do not include accommodation nor transportation costs for these
competitions.
Benjamin:

Moins de 13 ans
Under 13
(Colibri–Benjamin)
Né en 2001 ou 2002 / Born in 2001 or 2002
Né en 1997 ou 1998 / Born in 1997 or 1998
65$ + tx
85$ + tx
L’affiliation provinciale permet à l’athlète de participer à 3 compétitions sanctionnées
par la Fédération Québécoise d’Athlétisme. Ce montant inclut 10$ qui sont versés à
Athlétisme Canada et comprend une assurance-accident (maximum de 25 000$).
The provincial affiliation includes an amount of $10 for Athletics Canada that entitles
the athlete to participate in 3 competitions endorsed by the Fédération Québécoise
d’Athlétisme. It also includes an Accident Insurance coverage of up to $25 000.
LU ET APPROUVÉ; SIGNED AND APPROVED (Signature):
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