Sport et commotion cérébrale

Sport et commotion cérébrale
JF Chermann (Hopital Léopold Bellan Paris)
Présentation de la problématique
Boxe, rugby…..tennis
 Augmentation nette de son incidence depuis 20 ans
- modification des morphotypes, augmentation de la force des impacts
- meilleure sensibilisation des parents
- meilleure formation des médecins
 Différencier professionnels et amateurs
- l’importance des médias entraînant un risque de mimétisme des amateurs mais aussi
des jeunes par rapport aux joueurs de Haut niveau
 Epidémiologie (USA)
1. 2 millions de cas par an (foot US, hockey sur glace, basket, sport le plus pratiqué)
2. 2011 : la commotion cérébrale devient un fléau national
3. on parle en nombre, risques au basket, hockey/G, foot US, catch : de 1990 à 1999,
augmentation au hockey (+ 269), au foot US (25 % soit 77 footballeurs)…
4. Sports de combat : foot US, rugby, hockey/G, équitation, basket, handball, ski,
sports mécaniques (motos), patinage
5. sports et nombre de licenciés : peu de boxeurs, beaucoup de judokas (40 000
licenciés en boxe, 600000 en judo) en France.
En France, le football en a beaucoup (sport le plus pratiqué)
 La commotion cérébrale ne fait pas appel à la chirurgie, est peu neurologique d’où
une certaine ANOSOGNOSIE à son égard
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Travail avec CNOSF, les médecins fédéraux (et surtout la FF Rugby)
Sur les KO ; pertes de connaissance (Journal de Traumato du Sport)
 Dangerosité des commotions cérébrales
Répétition, reprise trop précoce, intérêt de la notion du syndrome du second impact
(++ chez l’enfant), accumulation des commotions avec le risque de survenue d’une
« Encéphalopathie chronique post traumatique » (démence du boxeur : Laurent
Dauthuile)
Pourquoi le « second impact » ? Et pourquoi des décès chez les moins de 20 ans ?
 Complications à court terme
Une nouvelle commotion avec prolongement du syndrome post commotionnel (maux
de tête, irritabilité, troubles du sommeil…)
Survenue d’une autre blessure
Syndrome du second impact (< 20 ans)
Altération de la performance sportive en cas de reprise précoce avec un risque
accumulatif de 80 %
 Etude US : suivi de 3439 joueurs de foot US Pros de 1955 à 1988 avec
différenciation selon postes rapides (quatter back..) et postes lents.
Augmentation du nombre de décès par causes neurologiques (SLA, Parkinson,
démence) au niveau des postes rapides
Diminution de l’espérance de vie sur ces mêmes postes par rapport à la population
générale
Facteurs Pronostic
 Signes importants
La perte de connaissance, l’amnésie +/- longue rétrograde et antérograde, la
persistance de signes fonctionnels,
Des antécédents de commotion
 Complications à long terme
Si la répétition des commotions dépasse 5, le risque est augmenté
Insuffisance anté hypophysaire…
Encéphalopathie chronique post traumatique…
 Prévention des commotions
Equipement ? Possible intérêt du protège dents, inefficacité du port d’un casque à
part un possible intérêt psychologique
 Règles préconisées
Sortir le commotionné immédiatement du jeu avec interdiction de pratique le même
jour
Le retour à la pratique ne se fera qu’après disparition de tout symptôme (avec
reprise par paliers) et négativité des tests psychologiques
 Solutions préventives
Changer les règles : foot US, rugby (mêlée et rachis cervical), port du casque en
boxe amateur et surtout diminution du nombre de rounds, nouvelles catégories de
poids.
En rugby il faudra se pencher sur les phases de ruck
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Sensibilisation des Sportifs
 Banque de cerveaux des sportifs décédés aux USA en vue d’une étude sur
l’encéphalopathie chronique post traumatique ; il n’y a pas d’équivalent en France
 Il n’y a pas de service de neuropathologie
 Comment faire face aux « sub-commotions » ?
La sortie transitoire des joueurs susceptibles d’avoir subi une commotion est-elle une
bonne chose ? Le joueur sorti peut très bien n’avoir pas d’amnésie mais resté
« vaseux » avec une impression de décalage, de ralenti (signes ++)
Encéphalopathie chronique post traumatique
Chermann
Etude in vivo (tests neupsychologiques)
Après une douzaine de KO
Après une quinzaine de coups sur la tête




En boxe, chez les amateurs, sur 36 études à long terme on n’a pas retrouvé de
preuves de complications à long terme, mais il y a moins de rounds et le combat
est moins long
En équitation (danger sur chaque chute), ont été retrouvés des troubles mnésiques
isolés, 10 commotions cérébrales sans anomalies neurologiques
En football, attention aux têtes répétées chez les « arrières » sur des longues
transversales ; il y aurait danger à partir de 436 têtes/an (étude + tests neuros).
Après 1320 têtes/an on parle de seuil (troubles faire une IRM)
En foot US on retrouve 17% de troubles cognitifs et de signes d’Alzheimer
Insuffisance antéhypophysaire
Déficit en IGF, ACTH, GH, cortisol …
Chez un enfant en cas de commotion cérébrale, faire une courbe Taille et Poids tous
les 6 mois
Les signes
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

Perte de connaissance, convulsions
Troubles de l’équilibre et de la vision
Maux de tête, fatigue
Etat confusionnel, troubles mnésiques
Somnolence, troubles du sommeil
Ralentissement des idées
Irritabilité, tristesse, impression d’ivresse
Hypersensibilité aux bruits et à la lumière
Diminution des performances
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La transmission des informations neuronales est déréglée par perturbation de la sécrétion
des messagers chimiques, des substances inflammatoires sont déversées, le cerveau gonfle
légèrement et la pression dans la boîte crânienne augmente un peu d’où l’apparition de
céphalées, nausées, somnolence…
D’où l’intérêt du test de Maddock et de ses questions simples, si suspicion de « CC » à
la recherche d’une amnésie post traumatique
Sur quel stade sommes-nous ?
Dans quelle mi-temps sommes-nous ?
Quelle équipe a marqué les derniers points ?
Contre quelle équipe as-tu joué la dernière fois ?
Ton équipe a-t-elle gagnée le match précédent ?
Punch Drunk Syndrome Martland 1928
Décrit chez les boxeurs enchaînant les KO et les combats

Démarche ébrieuse

Syndrome parkinsonien

Lésions périvasculaires (Punch Drunk persistant expliqué par le remplacement des
µo hématomes par de la gliose)

Troubles du jugement, du comportement, de la mémoire

Démence, ataxie, syndrome parkinsonien, tremblements (Ray Sugar Robinson)
Aspect macro de troubles microscopiques
L’encéphalopathie chronique post traumatique (ECPT)
Dépôt de protéine
10 à 20 % des boxeurs pros ont des séquelles

Pratique > 10 ans

Retraite à un âge > 28 ans

KO nombreux et grand nombre de combats

Tactique et technique d’évitement défaillantes
Anomalies du cytosquelette dans lequel on va retrouver des lésions princeps : problèmes au
niveau de la protéine TAU avec dégénérescence neuro-fibrillaire empêchant les molécules
de circuler dans la cellule ; par contre pas de dépôt de DNP (ce qui en fait la différence
avec l’Alzheimer)
On retrouve les mêmes « taupathies » dans d’autres sports (foot, foot US, catch) (DNF et
protéine TAU) ; dans le foot US ont été décrits des décès vers l’âge de 40-45 ans précédés
de troubles de l’humeur, syndromes dépressifs et TS)
Facteurs de risques de l’ECPT

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Atteinte du seuil de commotion cérébrale
Reprise avant une récupération complète
Sports professionnels
Pratique particulière
Obésité, HTA, diabète
Reconnaître une commotion cérébrale reste très insidieux
- dans l’immédiat : troubles mnésiques, troubles de la statique
- le lendemain, fatigue +++, état vaseux, céphalées (coup au cerveau)
Il faut alors un repos complet de 48 h, même pour l’activité intellectuelle…
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Sports de combat autorisant le « hors combat »
Monroche. Médecin Fédéral de la « Savate »
Mesures pratiques de prévention





Port d’un casque ? non
Age pour combattre ≥ 18 ans, âge limite 35 ans
Arbitrage capital
Présence obligatoire d’un médecin
Surveillance des entraînements, c’est le point faible car les accidents sont plus
fréquents à l’entraînement et on dénombre 1 accident grave ou 1 décès tous les 2 ans
Rappel de 4 types de hors combat (HC)




Par incapacité simple
En raison d’une blessure ou d’un traumatisme crânien
Pour trouble de la conscience
Pour trouble cérébral
Soit toute modification des capacités physiques du combattant
Le HC sera soit « technique » (arbitre ou soigneur), soit médical via le délégué officiel
1) Incapacité simple à poursuivre l’activité
Par « jet de l’éponge » ; il peut nécessiter un examen médical et entraîner un arrêt
d’activité de 7 jours
2) Syncope sans atteinte cérébrale
PC brèves dues à un réflexe du système cardio vasculaire ou traumatique (coup violent
au niveau des testicules par exemple)
Il y a parfois décompte du temps par l’arbitre
Décisions surtout fonction de l’altération causale initiale
3) Par blessure non cérébrale
Epistaxis, luxation, entorse…on oriente alors le blessé vers un spécialiste ou vers les
urgences ; il y a parfois révision de l’aptitude ensuite
4) Trouble de la conscience, même transitoire
entraîne 27 jours d’arrêt complet et nécessite un examen médical préalable à la reprise.
En fait examen neurologique soit en urgence soit secondaire
Examen neurologique préalable à la reprise de l’entraînement et/ou de la
compétition
Conséquences médicales immédiates de tout HC : l’appréciation du médecin de
la rencontre (+++ les minutes qui suivent l’évènement)
Rôle du médecin de la rencontre
 Assurer les 1ers soins et le transfert
 Rédaction d’un rapport et tirer les conséquences médicales (1 fiche) en
mentionnant tout incident ou accident et les éventuelles investigations
complémentaires
 Le passeport médical doit être remis au délégué officiel sous pli cacheté (à
destination de la Fédé pour le suivi) ; y préciser l’inaptitude temporaire et les
examens possibles à venir.
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Cumul des « HC du 4ème type»
 Un 2ème HC dans la même saison entraîne l’arrêt complet pendant 4 mois
 Sur plusieurs saisons successives ou non, le cumul de 4 HC amène un arrêt
complet de la compétition
Passeport médical pour les assauts et combats
 Spécifique à tous les licenciés
 Seul le médecin peut en prendre connaissance (historique et HC)
 Il est strictement personnel
1 affiche a été créée en 2011 par les commissions médicales des fédés des arts
martiaux et des sports de combat et de contact ; son but est la détection des
commotions cérébrales en essayant de les prévenir.
Elle s’adresse aux sports affinitaires ; chaque mot en a été pesé. Elle a été officialisée
par le CNOSF.
3 règles d’or
 Arrêt immédiat des compétitions et entraînements
 Ne pas cacher l’incident aux arbitres, médecin, coach, club…
 Consulter et observer le repos prescrit
Extension au permis de combat
Il faut éviter un cumul trans fédérations sportives.
Les sports autorisant le « Hors combat » sont les fédérations de boxe anglaise, de la
savate et boxe française et disciplines associées (DA), de Muaythaï, de sports de
contact et DA, de full contact
Difficultés rencontrées
Chaque fédération veut garder secrète sa liste de tireurs
Les règlements médicaux sont éclectiques et à centraliser
Pour centraliser les informations l’idéal est un organisme indépendant respectant la
confidentialité. Comment trouver les sources de financement ?
Création d’un permis à points en 2013 ?
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Prise en charge des commotions cérébrales dans le rugby de la
sortie du terrain au retour à la compétition
Nicolas Barisien (Médécin Fédéral de la FFR)
Toute commotion cérébrale est un traumatisme cervical en puissance
Le joueur prend un coup, n’a pas perdu connaissance, faut-il le sortir ? L’arbitre lui
parle, faut-il appeler le médecin ?
 Signes objectifs


Perte de connaissance (PC), crise convulsive, obnubilation, troubles de l’équilibre
entraînent la sortie du terrain
Score de Maddock à la demande de l’arbitre
Sur quel stade sommes-nous ?
Dans quelle mi-temps sommes-nous ?
Quelle équipe a marqué les derniers points ?
Contre quelle équipe as-tu joué la dernière fois ?
Ton équipe a-t-elle gagnée le match précédent ?
1 seule erreur entraîne la sortie
 Sur le bord du terrain et durant les 3 premières heures : 4 étapes

Si le joueur présente 1 des 4 signes objectifs ou si 1 réponse au questionnaire de
Maddock est fausse, on le sort

S’il n’y a pas de signe et qu’il a bien répondu mais que par la suite sa façon de
jouer est devenue bizarre
Tout comportement de jeu inhabituel doit alors faire demander sa sortie
définitive du terrain avec demande d’examen complémentaire si nécessaire.

Si le score, de Glasgow est entre 12 et 13 (habituellement 14 ou 15), on le sort
O. Ouverture des yeux (la meilleure réponse) Sous-total /4
4 = Ouverture spontanée des yeux
3 = Ouverture des yeux à la demande
2 = Ouverture des yeux en réponse à la douleur
1 = Pas d’ouverture des yeux
M. Meilleure réponse motrice Sous-total /6
6 = Obéit à la demande
5 = Localise la douleur
4 = Réactivité en flexion orientée
3 = Réactivité en flexion réflexe
2 = Réactivité en extension
1 = Absence de réponse motrice
V. Meilleure réponse verbale Sous-total /5
5 = Réponse orientée
4 = Réponse confuse
3 = Mots inappropriés
2 = Sons incompréhensibles
1 = Absence de réponse verbale
Score de Glasgow (O+V+M) Total /15
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
Test d’équilibre en tandem
Déterminez le pied dominant : “Si vous aviez à taper dans un ballon, quel pied
utiliseriez-vous ?”
« Mettez un pied devant l’autre, de telle sorte que les orteils de votre
pied arrière touchent le talon de votre pied avant. Le pied arrière doit être le pied
dominant. Équilibrez bien votre poids sur les deux pieds, posés à plat l’un derrière
l’autre. Vous allez devoir rester ainsi en équilibre pendant 20 secondes en laissant
vos mains sur les hanches et en fermant les yeux. Je vais compter le nombre de fois
ou vous allez être déséquilibré et quitter la position. Si vous êtes déséquilibré et
quittez la position, ouvrez les yeux, reprenez votre équilibre et la position,
et à nouveau fermez les yeux. Je vais commencer à chronométrer lorsque vous
allez fermer les yeux ».
Chronométrez l’athlète pendant 20 secondes et notez le nombre de rupture de
position (les mains quittent les hanches, les yeux s’ouvrent, les pieds se soulèvent,
se déplacent, l’athlète chute, …).
Si le nombre de ruptures d’équilibre est > 4, on sort le joueur et il a 48 h de
repos
A 48 h consultation avec un neurologue ou un neurochirurgien pour voir l’évolution de
ces symptômes (questionnaire établi par la commission médicale de la FFR et
examen neurologique)

Détermination des Critères devant faire hospitaliser le joueur lors
des 3 premières heures
 Toute perte de connaissance franche de plus d’une minute
 Tout signe neurologique déficitaire
 Obnubilation, somnolence, supérieure à 30 minutes
 Amnésie de plus de 3 heures
 Vomissements répétés
 Crise convulsive
 Troubles de la coagulation
 Suspicion de lésion rachidienne cervicale associée
 Impossibilité d’assurer une surveillance prolongée de plusieurs heures
 Pas d’avis médical disponible
Et sinon
Remettre la fiche d’information à l’intention du joueur et de sa famille pouvant se résumer
à un repos complet physique mais aussi intellectuel (pas de jeu vidéo, pas d’ordinateur)
 Vous ne pouvez pas quitter seul le stade, vous devez donc être accompagné(e) par
une personne de votre entourage dont le nom sera indiqué ci-dessous et dans le
rapport médical initial.
 Vous n’êtes pas autorisé(e) à conduire votre véhicule jusqu’au lendemain.
 Reposez-vous et suspendez toute activité physique intense qu’elle soit ou non liée
à votre sport pendant au moins 48 h. Évitez les jeux vidéo
 Toute consommation d’alcool est interdite pendant ces 48 heures, y compris la
bière.
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
Ne prenez pas de somnifères, d’aspirine ou d’anti-inflammatoires stéroïdiens ou
non, de dérivés morphiniques ni codéinés etc
 Dater et signer
Ceci afin de ne pas pérenniser les symptômes (équivalent d’une entorse du cerveau)






A 48 h, consultation auprès d’un neurologue compétent en
Commotion cérébrale
1 fiche de questionnaire
Information standard
Batterie de tests avec scores
Test de mémoire immédiate puis de + en + compliqué
1 test d’équilibre bipodal puis unipodal sur chaque pied
Il va falloir, alors, se prononcer, évaluer le niveau de la « CC » pour décider ou non le
retour au jeu, + le grade augmente, + la durée du repos va croître
 Grade 1 : pas de PC ni d’amnésie post traumatique
 Grade 2 : PC < 1min, amnésie < 30 min ou symptômes > 24 h
 Grade 3 : PC > 1 min
Quand pourra-t- il rejouer ? 1, 2, 3 semaines ?
 Adulte jeune (≤ 20 ans) : 3 semaines quelque soit le grade
 C’est la 2ème commotion dans les 12 mois : 3 semaines
 C’est la 3ème dans les 12 mois : 3 mois
Attention au syndrome du double impact ou à l’accumulation des commotions (+++)

Retour au jeu après repos physique et intellectuel de 48 h
Va se faire par paliers sur 24 à 48 h
 Entraînement doux (vélo, piscine, marche)
 Entraînement physique normal hors rugby et musculation
 Entraînement rugby sans contact
A ce point, nouvelle consultation et évaluation neurologiques
Si elle est satisfaisante
 Entraînement avec contact
 Retour à la compétition
La question à se poser sera toujours : quand peut-il reprendre : dans 8, 15, 21
jours ?

Evaluation pré saison
Objectifs de cette évaluation : servir de référence en cas de survenue d’une « CC »
au cours de la saison
Permettre le suivi du statut cognitif des joueurs au fildes saisons afin de mettre en
évidence un éventuel déclin qui pourra être corrélé au nombre cumulé de « CC »
Elle se fait par l’intermédiaire du neurochirurgien ou du neurologue référent du club
à chaque début de saison

Au niveau du secteur fédéral (diagnostic et sortie du terrain)
Lésion grave (évaluer en 1er le trauma cervical) évidente
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L’arbitre avertit l’entraîneur qui seul prend la décision de sortir le joueur en
l’absence d’un médecin. Cette information doit être inscrite sur la feuille de match
par l’arbitre
Le diagnostic étant médical doit être fait dans les 3 h
Si on suspecte une « CC », le joueur doit être sorti 5 min (et remplacé
temporairement comme pour un saignement) ; on procède à son examen, on fait ou
non le diagnostic de CC qui sous entend la sortie définitive ou le retour au jeu.
Ce protocole a été expérimenté en Coupe du Monde puis étendu cette année au Top
14 (Championnat de France)
Epidémiologie
Constitution d’un observatoire médical du Rugby qui débute cette saison avec
le Top 14 et qui concerne le Rugby PRO et la filière de Haut Niveau
FFR : 400.000 licenciés et ≈ 2000 pros
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