Name : Address : Telephone : Male/garçon Female/fille Age

Attach your
smiling
Photo here.
Instructions : Please answer all questions neatly with a black pen. Attach a pleasant photograph in the box
provided. It aims to collect the maximum information possible in order to best organise all aspects of the
exchange / Merci de bien vouloir remplir ce formulaire à l’encre noire. Joindre une photo dans le cadre
correspondant. Il a pour but de recueillir le maximum d’informations utiles pour organiser tous les aspects du
l’échange.
Name :
First/Prénom
LAST/NOM
Address :
Street
postal code
city
country
Telephone :
Home
Fax number : ______________________
Male/garçon
Age : _______
where parents can be reached during program
Female/fille
Date of birth : ______________ Country of birth : ____________________
(Date de naissance)
(Pays de naissance)
Nationality : _________________________
(Nationalité)
STUDENT’S PROFILE / PERSONALITE DE L’ETUDIANT
Heigh in metres /
taille en metres
Weight in
Briefly describe your personality/
kilograms/ poids en Décrivez succintement votre personalité
kilogrammes
Religion
Practising / pratique religieuse
○ yes/ oui
○ no/ non
Special dietry requirements / type de nourriture à proscrire
Smoker / tabac
Tolerance to others smoking / Tolérance à la fumée des autres
○ yes/ oui
○ can stop
○ I would prefer my host brother/sister to smoke / je préfère que mon correspondant
fume
temporarily / peut
s’abstenir
○ I would prefer he/she not smoke / je préfère qu’il ne fume pas
○ no preference / pas de préfèrence
○ no/ non
Pets / animaux domestiques
○ cat / chat
○ dog / chien
○ other / autre
○ none / non supportés
Health issues / Santé
○ No /rien à declarer
○ Yes, please indicate / medicament(s) à prendre
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Extra curricular activities ( sport, music, drama, …) / activités extra scolaires
Physical restrictions / activité physique interdite
Name and address of school / nom et adresse de l’école fréquentée
Name and e-mail of your foreign language teacher / coordonnées de votre professeur de langue
English level / Niveau d’anglais
Year level / niveau scolaire
○ Fluent / courant
○ Good / bon
○ Basic / passable
○ Beginner / debutant
○ level 9 / 3ème
○ level 10 / 2ème
○ level 11 / 1ère
○ level 12 / terminale
Number of years you have studied French/ nombre d’année
d’étude de la langue
Hobbies
Professional objectives for the future / objectifs professionnels pour plus tard
Other information you would like to include (sport, academic, social, other, …) / autres précisions que
vous souhaitez apporter
The qualities you would like in your host brother/ sister /décrivez votre correspondant idéal
FAMILY / CADRE FAMILIAL
List the people in your immediate family (name, age, relationship) / lister les personnes vivant au domicile
familial (nom, age…)
Father’s profession / profession du père
Father’s business telephone number / telephone de bureau du père
Mother’s profession / profession de la mère
Mother’s business telephone number / téléphone de bureau de la mère
Particular features of the home ( eg swimming pool, computer,…) / attraits particuliers au foyer
Number of children/ nombre
d’enfant
Age of the youngest / age du plus
jeune
Type of residence / logement où
habite la famille
Each exchange student must have his’her own bed / tout
correspondant doit avoir son propre lit
○ city / ville
○ country / campagne
○The student will have his/her own room / l’étudiant sera en chamber
particulière
Age of the eldest / age de l’aîné
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○ house / maison individuelle
○ appartement / appartement
If not, they will share with / sinon, chamber partagée avec :
Languages spoken in the home / langues parlées au foyer
Activities that may be offered to the exchange student / activités proposes au correspondant
MOTIVATION
Countries visited in the last 5 years / Pays visités dans les 5 dernières années
Previous exchange experiences ( country, length in weeks, …) / expériences échanges précédents
Motivation and expectations of the exchange / motivations et attentes pour cet échange
Time of year preferred / période envisagée pour l’échange
○ june / juin
○ july / juillet
○ august / août
○ other, give details / autre, précisez :
Year preferred / année :
SECTION TO BE COMPLETED BY PARENTS / PARTIE A REMPLIR OU VALIDER PAR LES
PARENTS
Please indicate the household tasks that your child/ren must undertake (bed, dishes, vacuum, etc) and
the responsibilities that the exchange student would have. / indiquer les tâches ménagères confiées
couramment à vos enfants et les responsabilités que le correspondant devra assumer.
Please indicate the liberties given to your child/ren (going out alone, parties, curfew,…) / indiquer les
libertés dont dispose votre enfant
Describe activities that your family does together (meals, outings, etc,…) / décriver votre vie de famille
Who to contact next for further information (name, telephone and email) / parent à contacter pour plus
ample information (nom, telephone et mail)
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