Health Insurance Plan - SFUO

Association Étudiant(e)s Diplômé(e)s
Graduate Students Association
DEMANDE DE RENONCIATION – RAMQ / OPT OUT – RAMQ
2015– 2016
Si vous désirez obtenir de plus amples renseignements en ce qui a trait au régime d’assurance, référezvous au dépliant disponible à l’Association des étudiant(e)s ou visiter le site web www.gsaed.ca. / For more
information, concerning your student health plan, please refer to the information available at your student association
or online at www.gsaed.ca.
S.V.P. IMPRIMER LISIBLEMENT / Please print clearly
Numéro d’étudiant(e) / Student Number:
Date de naissance (m/j/a) / Date of Birth (m/d/y):
Sexe / Gender :
F
H
Nom de famille / Last Name :
Prénom / First Name :
Adresse / Address :
Apt.
Ville, prov. / City, Province:
Code postal / Postal Code:
o
N de téléphone / Phone Number :
(
Courriel / E-mail :
)
EN SIGNANT CE FORMULAIRE, L’ÉTUDIANT(E) RENONCE À LA COUVERTURE D’ASSURANCE
MÉDICAMENTS OFFERTE PAR LA GSAED. L’ÉTUDIANT(E) NE RECEVRA AUCUN REMBOURSEMENT POUR
SES FRAIS DE MÉDICAMENTS.
BY SIGNING THIS FORM, THE STUDENT WITHDRAWS FROM ALL PRESCRIPTION DRUG COVERAGE
OFFERED BY THE GSAED. THE STUDENT WILL NOT RECEIVE ANY REIMBURSEMENT FOR DRUG CLAIMS.
Le régime de la RAMQ est obligatoire pour les résidents du Québec. Si vous êtes résident(e) du Québec
vous pouvez renoncer au régime médicament étudiant en montrant votre carte RAMQ. Le montant de votre
remboursement sera de 134,88$. / The RAMQ Drug plan is mandatory for the Quebec Resident. If you are a
Quebec Resident you may opt-out of the student drug plan by showing your RAMQ card. Amount of refund will be
$134.88.
Signature
GSAED
Date :
VEUILLEZ NOTER QUE LE REMBOURSEMENT SERA EFFECTUÉ QUAND VOS FRAIS UNIVERSITAIRES SERONT
ENTIÈREMENT PAYÉS. / PLEASE NOTE THAT THE REIMBURSEMENT WILL BE MADE WHEN YOUR
UNIVERSITY FEES ARE COMPLETELY PAID.
NE PAS ENVOYER CE FORMULAIRE AVANT D’AVOIR ENTIÈREMENT PAYÉ VOS FRAIS UNIVERSITAIRES.
DO NOT SEND THIS FORM BEFORE HAVING COMPLETELY PAID YOUR UNIVERSITY FEES.
PERIODE DE RENONCIATION / OPT-OUT PERIOD :
DU 10 AOÛT 2015 AU 16 OCTOBRE 2015/ AUGUST 10, 2015 TO OCTOBER 16, 2015
Les chèques seront émis seulement pendant les périodes suivantes : fin octobre et fin juillet. / Cheques will
be paid out only during the following periods: end of October and end of July.
Nous respectons fidèlement les lois sur la protection des renseignements personnels. Pour des informations supplémentaires, visitez le site
web www.morneaushepell.com
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