dossier de candidature pour un programme d

PHOTO
Année universitaire: 2016/2017
DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UN PROGRAMME D’ÉCHANGE
EXCHANGE STUDENT APPLICATION FORM
A REMPLIR A L’ORDINATEUR / To be filled in on the computer
La candidature doit être envoyée par courriel : en un seul document pdf par étudiant. /
The application must be sent by e-mail : in one pdf document per student
INFORMATIONS PERSONNELLES / Personal data
NOM(S) / Family name(s) as on your passport ………………………………………………………………………………
PRÉNOM(S) / Given name(s) ………………………………………………………………………………
SEXE (M/F)…………………..……………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE (JJ-MM-AAAA) / Date of birth (DD-MM-YYYY) ………………………….
NATIONALITÉ / Nationality ……………………………………………………………………………..
LIEU DE NAISSANCE / Place of birth (City)…………………………………………………………………
PAYS DE NAISSANCE / Country of birth………………………..……………………………………
E-MAIL …………………………………………………………………………………….
TELEPHONE ……………………………………………………………
PÉRIODE D’ÉTUDES & SPÉCIALITÉ / Period & Field of study
SPÉCIALITÉ A L’INSA de Strasbourg / Field of study………………………………………………………………………………
PÉRIODE D’ÉTUDES / Study period
1er SEMESTRE / September –January Semester
Etudes / Study
e
2 SEMESTRE / January-June Semester
Etudes / Study
Stage / Internship
ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE / Sending institution
ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE / Sending institution: ……………………………………………………………………………………….
PAYS /Country: ………………………………………………..
ADRESSE POUR RECEVOIR LA LETTRE D’ACCEPTATION / Address to receive the acceptance letter
RUE / Street…………………………………………………………………………………………………………………………………
VILLE / City ……………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL / Postal Code ………………………..
PAYS / Country …………………………………………….
INFORMATIONS SUR LES PARENTS / Information about the parents
NOM ET PRÉNOM DU PÈRE/Father’s name…………………………………………………………………………………………………..
PROFESSION DU PÈRE / Father’s profession …………………………………………………………………………………………………
NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE / Mother’s name …………………………………………………………………………………………
PROFESSION DE LA MÈRE / Mother’s profession ………………………………………………………………………………………….
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE / Contact person in case of emergency
NOM / Name…………………………………………………………………………………………………………………………………
E-MAIL……………………………………………………………………………
TELEPHONE……………………………………………………………..
ÉTUDES A L’UNIVERSITÉ D’ORIGINE /Studies at home university
SPÉCIALITÉ / Field of study………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE SEMESTRES COMPLÉTÉS A L’UNIVERSITÉ D’ORIGINE /Number of semesters completed at home
university
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DERNIER DIPLÔME OBTENU AVANT L’ENTRÉE À L’UNIVERSITÉ / Highest degree obtained
…………………………………………………………….
ANNÉE D’OBTENTION / Year of obtaining …………………………………..
NOM DU LYCÉE / Name of high-school ……………………………………………………………………………………..
VILLE DU LYCÉE /City name of high-school…………………………………………………………………………………..
CONTACT À L’ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE / Contact at home university
COORDINATEUR (contact qui doit recevoir le contrat d’études et le bulletin de notes) /Coordinator (person
who must receive the learning agreement and the transcript of records)
NOM, Prénom / Last name, First name …………………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………….…………………Tel: ..........................................................
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
COMPÉTENCE LINGUISTIQUE / LANGUAGE COMPETENCE
LANGUE MATERNELLE / Mother tongue …………………………………………………………..
Veuillez cocher votre niveau de français selon le Cadre commun européen de référence / Please tick the box
of the level of your French knowledge according to the Common European Framework of Reference:
http://eduscol.education.fr/cid45678/le-cadre-europeen-commun-reference-pour-les-langues.html
A1
A2
B1
B2
C1
C2
NIVEAU DE LANGUE EXIGÉ : minimum B1+ stage intensif de 2 semaines (environ 30h) avant le début des
cours, auprès d’un centre de langue de votre choix /
Level of French required: minimum B1 + a mandatory 2 weeks (approx. 30 hours) intensive course before
starting studies, at a language center of your choice.
LETTRE DE MOTIVATION EN FRANÇAIS (max. 15 lignes) / Motivation letter in French (max.15 lines)
A REMPLIR ET SIGNER PAR LE COORDINATEUR / To be completed and signed by the coordinator
NOM DU COORDINATEUR /Name of the exchange coordinator
………………………………………………………………………………………….
E-mail: ……………………………………………………………………………
Telephone: ……………………………………………………………….
_____________________________________
Date, Place
______________________________________________
Signature et tampon /Signature and stamp
SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT / Student’s signature
Je déclare que toutes les informations données dans ce formulaire sont correctes et complètes. / I declare
that all details given in this application form are correct and complete.
_____________________________________
Date, Place
_____________________________________________
Signature
CONTRAT D’ETUDES ETUDIANTS ENTRANTS/
LEARNING AGREEMENT INCOMING STUDENTS
NOM(S) de famille / Family Name(s): …………………………………………………………………
Prénom(s) / First name(s)
……………………………………………………………………
ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE / Home institution: ………………………………………………..
PAYS / Country: ………………………………….........
SPÉCIALITÉ ET ANNÉE D’ÉTUDES à L’INSA / Field and year of study at Insa: (2, 3, 4, 5):
……………………………………………………………………….
PÉRIODE DE L’ÉCHANGE / Period of exchange:
1er SEMESTRE /September-January Semester
2e SEMESTRE / January-June Semester
Veuillez noter que vous devez choisir les cours dans le même semestre (ex. s7 ou s8).
Un module est composé de plusieurs cours. Vous devez choisir l’ensemble des cours d’un module.
Please be aware that you have to choose all the courses in the same semester (e.g. s7, s8).
A module is made up of several courses. You must choose all the courses of the module.
Responsable
module
Cours
Semestre
Ex. s7, s8
TOTAL CREDITS ECTS
e
ND
STAGE PRÉVU AU 2 SEMESTRE / INTERNSHIP PLANNED FOR THE 2
SEMESTER:
OUI / Yes
NON / No
Signature de l’étudiant / Student’s signature
Date
INSA DE STRASBOURG: Nous confirmons ce contrat d’études / We confirm this learning agreement
Responsable académique / Academic advisor
Coordinateur de l’établissement / Institutional Coordinator
Date: ……………
Date………………….
ETABLISSEMENT D’ORIGINE / Sending Institution: Nous confirmons ce contrat d’études / We confirm this learning agreement
Responsable académique / Academic advisor
Coordinateur de l’établissement / Institutional coordinator
Date: …………….
Date…………………
ECTS
DEMANDE D’HÉBERGEMENT (2016/2017) / Application for accommodation (2016/2017)
À retourner impérativement avec votre dossier de candidature au Service des Relations Internationales, dans le même fichier
/ To be returned imperatively with your application form, in the same file, to the International Relations Office
([email protected])
Nom(s) / Family Name(s) :
Prénom(s) / First name(s) :
Nationalité / Nationality :
Date d’arrivée / Arrival date :
Date de départ / Departure date :
Veuillez obligatoirement numéroter dans les cases, dans l’ordre de préférence, le type de résidence souhaité, EN
INDIQUANT AU MOINS DEUX CHOIX (sinon, votre demande d’hébergement ne sera pas prise en compte)
/ Please indicate in the boxes the order of your preference for the requested type of accommodation, BY INDICATING
AT LEAST TWO CHOICES (otherwise, your application for accommodation won’t be taken into account)
LOGEMENTS PROPOSÉS (prix par personne et par mois : année académique 2015/2016)
/ PROPOSED HOUSING (prices per person and per month: academic year 2015/2016)
Cité universitaire de la Robertsau / Robertsau Residence
(Chambre individuelle avec sanitaires collectifs
/Single room with shared bathroom and toilet)
207,69 €
Caution / Guarantee*: 207,69 €
Les réservations seront faites par le SERVICE DES RELATIONS INTERNATIONALES de l’Insa de Strasbourg (SRI) en fonction de votre
choix et des places disponibles / the reservations will be made by the International Exchange Office of Insa Strasbourg (SRI)
depending on your choice and on the available places.
* La garantie vous sera remboursée à la fin du séjour s’il n’y a pas de détériorations dans la chambre. / The guarantee will be
refunded to you at the end of your stay if there are no damages in the room.
Cité universitaire Alfred Weiss 1 / Alfred Weiss 1 Residence
(Chambre individuelle avec sanitaires individuels
/Single room with private bathroom and toilet
286,88 €
Caution / Guarantee*: 286,88 €
Les réservations seront faites par le SERVICE DES RELATIONS INTERNATIONALES de l’Insa de Strasbourg (SRI) en fonction de votre
choix et des places disponibles / the reservations will be made by the International Exchange Office of Insa Strasbourg (SRI)
depending on your choice and on the available places.
* La garantie vous sera remboursée à la fin du séjour s’il n’y a pas de détériorations dans la chambre. / The guarantee will be
refunded to you at the end of your stay if there are no damages in the room.
350 - 450 €
Maison de l’ingénieur et de l’architecte (MIA 1 & 2)Studio
 Les frais de caution et de dossier pour la MIA 1 & 2 sont à consulter sur leur site :
www.mia-strasbourg.fr, rubrique « notre activité»
/ You will find the administrative fees and guarantee conditions for the MIA 1 & 2 residence on their Website:
www.mia-strasbourg.fr, section « notre activité »
La réservation sera à faire par vous-même directement sur le site internet : http://www.mia-strasbourg.fr/fr/Accueil-3.html dès
que vous aurez reçu votre lettre d’acceptation. Merci de confirmer le cas échéant votre réservation auprès du service des
relations internationales de l’Insa de Strasbourg : [email protected]
/You have to make the reservations by yourself directly on the website: http://www.mia-strasbourg.fr/fr/Accueil-3.html as soon
as you have received your acceptance letter. Please confirm in that case your reservation to the international Exchange Office of
Insa Strasbourg: [email protected]
Autre logement / other accommodation
La recherche et la réservation seront à effectuer par vous-même ; merci, dans ce cas, d’en informer simplement le service des
relations internationales de l’Insa de Strasbourg : [email protected] / The research and the booking will have to be
done by yourself ; please, in that case, just inform the international Exchange Office of Insa Strasbourg about it :
[email protected]
Fait à (Place)………………………………
Le (Date) ……………………
Signature
N.B. : NOUS VOUS RAPPELONS QUE LES RESERVATIONS EFFECTUEES PAR LE SERVICE DES
RELATIONS INTERNATIONALES ET CONFIRMEES DANS VOTRE LETTRE D’ACCEPTATION SONT
DEFINITIVES, ET CE, POUR TOUTE LA DUREE DE VOTRE SEJOUR /
WE REMIND YOU THE FACT THAT THE RESERVATIONS THAT ARE MADE BY THE INTERNATIONAL
EXCHANGE OFFICE AND CONFIRMED IN YOUR ACCEPTANCE LETTER ARE FINAL, AND THIS FOR THE
WHOLE DURATION OF YOUR STAY
PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE / Please join to the application the following files
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ / THE INCOMPLETE APPLICATIONS WILL BE REJECTED
N .B. * Les candidatures en génie civil seront prises en compte prioritairement aux semestres 8 et 9 et si des
places sont disponibles, également au semestre 7. / The civil engineering applications will have priority for
the semesters 8 and 9 and if there are places available, also for the semester 7.
1. Contrat d’études signé / Signed learning agreement
2. Demande d’hébergement / Accomodation form
3. Copie de votre passeport / Copy of your passport
4. Bulletins de notes / Transcripts of records
5. Curriculum vitae / CV
6. Attestation de votre niveau de français / French language certificate (stating your level of knowledge)
7. Pour les étudiants en architecture – Portfolio (15 pages maximum à transmettre sur un lien) qui doit
contenir : projets d’architecture, esquisses, croquis à main levée, projets d’arts plastiques. / For
architecture students only – Book (15 pages maximum to be sent via a link) with your work (architecture
projects, roughs, freehand sketches, art projects).
Ce portfolio nous permet d’évaluer le niveau et de faciliter votre intégration en A4. Si le nombre de
candidats est supérieur au nombre de places disponibles, il permet aussi de procéder à une sélection. /
This book allows us to evaluate the level and to make easier your integration in the 4th study year. If the
number of students is higher than the number of places available, it allows us to make a selection.
Le dossier de candidature complet doit être envoyé par le Service des relations
internationales de votre université par e-mail à : [email protected]
The complete application should be sent by the International relations office of your
university by e-mail to: [email protected]
Dates limite de réception des candidatures / Application deadlines:
1er Mai pour l’admission en septembre /1st May for admission in September
1er Novembre pour l’admission en janvier /1st November for admission in January
CONTACT : Ms. Anne ANKENMANN :
E-mail: [email protected]
Tel: +33 3 88 14 47 88
WEBSITE: http://www.insa-strasbourg.fr/fr/etudiant-etranger/
WELCOME GUIDE:
http://www.insa-strasbourg.fr/medias/relations-internationales/Insa_Welcome_Guide_16_bd.pdf
CALENDRIER UNIVERSITAIRE /Academic calendar
http://www.insa-strasbourg.fr/fr/calendrier-universitaire/