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 FICHE D’ INSCRIPTION ET DE RENSEIGNEMENTS Saison 2015 / 2016 Nom et prénom de l’adhérent:…….………………………………………………..…………... Date de naissance :…………………………… Sexe : M F Si l’adhérent est mineur… Noms et prénoms des responsables légaux:……………………..………………………………. ………………………………………………………………………………………..................... Adresse :………………………………………………………………………………………….. N° de téléphone du domicile:………………………….. MOB :…………………………………. Email :………………………………………………………………………..…………………... Autorisation Parentale si l’adhérent est mineur : Je soussigné…………………………., autorise mon enfant :…………………………….…… à participer aux activités organisées par l’association « Gwada’Circus Compagnie ». L’adhérent est­il autorisé à quitter l’association seul après les activités ? OUI NON Particularités médicales, contre­indications :…………………………………………..……….. Autre personne à contacter en cas d’urgence:…………………………………………………... Droit à l’image : □​
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En cochant cette case, j’autorise l’association à prendre des images et utiliser celles­ci pour ses besoins en communication . Les photos ne seront en aucun cas utilisées pour des usages commerciaux, ni cédées aux partenaires de l’association et autres tiers. Fait à …………………, le ….……..20….. ​
Signature(s) obligatoire(s) Pièces à fournir​
: la présente fiche d’inscription, photocopie de l’assurance de l’adhérent, un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive, une photo d’identité. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­coupon à détacher pour conserver les coordonnées­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Association « GWADA’CIRCUS COMPAGNIE » 308, Chemin Navarraine –Marigot 97119 Vieux­Habitants e­mail:[email protected] ­ www.gwadacircus.com​
– http:/www.facebook.com/gwadacircus Tel/Fax: 0590384124 ­ Mob: 0690656550 ­ N°SIRET:48507589900024 ­ code APE :9329Z 

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