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Plainte Transcription
horaires des entrainements - lieu - professeur
Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté FICHE D’INSCRIPTION MERCI D.ECRIRE LISIBLEMENT M. Mme Melle Coller NOM : ........................................... ……………………………………. NOM JEUNE FILLE : PHOTO …………………………………...................... PRENOM : ...................................... ……………………………………… (Format 4 x 3.5 cm) NE(E) LE : .............................................. A (Ville / Pays) : ..................................... ADRESSE, CODE POSTAL, VILLE : ................................................................................................... ................................................................................................................................................... N° TELEPHONE :…………………………………. PORTABLE ……………………………………………….. NATIONALITE : ............................................ PROFESSION : ............................................................................................................................ ADRESSE E-MAIL: ....................................................................................................................... J’adhère à l’association TAI CHI TAO de BITSCHWILLER LES THANN en tant que membre actif, et me soumet de ce fait à la réglementation de l’association ainsi qu’à celle de la FFKDA. Je décharge le club de toute responsabilité en dehors des entraînements, stages et compétitions. Je m’engage à payer les frais de licence FFKDA obligatoire et la cotisation de l’association pour la saison. Le montant de la cotisation annuelle 2013/2014 est de ……………….€. (*). Voir au dos pour le choix du cours et les tarifs Après 2 semaines d’entraînement, le dossier d’inscription soigneusement rempli et COMPLET doit impérativement être rendu à l’association dans la pochette qui lui a été remise. En cas d’interruption en cours d’année, aucun remboursement ne sera effectué par l’association. Fait à ……………………………………………….. Le……………………………. Signature (*) Le tarif inclus la licence FFKDA et la cotisation du club Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté CERTIFICAT MEDICAL Certifie que l’état de santé de ........................................................................................................... Ne présente aucune contre indication à la pratique du Tai Chi Chuan et/ou du Qi Gong et est apte. A ................................................. le ......... / ...... / .............. CACHET DU MEDECIN Signature PS : Si vous êtes en possession d’un passeport sportif, n’oubliez pas de le faire remplir par le médecin par la même occasion (cachet, signature et apte à la pratique du Tai chi Chuan) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE Je soussigné................................................. demeurant .................................................................... Autorise mon enfant : ....................................................................................................................... ................................................................ à pratiquer les Arts Martiaux et disciplines affinitaires par l’association « TAI CHI TAO de BITSCHWILLER LES THANN » pour la saison 2013/2014 A ................................................. le ......... / ...... / .............. Pour valoir ce que de droit Signature Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté CHECK LISTE (Contenu du dossier à rendre au club) : Fiche d’inscription avec la Photo d’identité fixée dans le cadre correspondant (sauf pour les anciens) Fiche certificat médical OU photocopie de la page du passeport sportif avec la mention manuscrite « apte à la pratique du TAI CHI CHUAN ou au QI GONG» le tout signé par le médecin Autorisation parentale (pour les mineurs) Demande de licence FFKDA Chèque à l’ordre de : Association TAI CHI TAO BITSCHWILLER LES THANN CHOIX DU COURS / TARIFS Précisez votre choix ET le lieu COURS 1 cours 2 cours 3 cours 1ère inscription Licence FFKaraté Réduction (*) TARIF 90 € 150 € 180 € 5€ LICENCE LIEU 34 € TOTAL ---) Réduction de 15.- € pour membre d’une même famille Pour les enfants de mois de 16 ans, 20% sur l’option choisie Vous avez la possibilité de payer en 3 fois Contact : Madame Claudine LERCH 3 rue des Fougères 68760 ALTENBACH Tél 06.19.77.56.60 Adresse mail : [email protected]
