formulaire snaguin.docx

Carnet de santé pour le bouvier bernois
Nom du chien inscrit sur le
pedigree
SHSB No
Formulaire de prélèvement sanguin
Un prélèvement sanguin devrait être pratiqué lors des radiographies pour
l’évaluation des dysplasies.
Les radiographies pour l’évaluation des dysplasies sont prises dès l’âge de 14 mois, afin de
clarifier la présence éventuelle d’affections héréditaires du squelette. Ces clichés doivent
être envoyés à la commission pour les dysplasies de Berne ou de Zürich, pour
l’interprétation officielle (www.dysplasie-schweiz.ch). En même temps que l’examen
radiologique, un prélèvement sanguin devrait être pratiqué. L’échantillon sanguin sera
envoyé à une banque de donnée centrale et y sera conservé. Il pourra, en cas de besoin,
être utilisé pour clarifier des affections héréditaires ou dans un but scientifique.
Echantillon sanguin (5 ml EDTA)
Prélèvement :
​____/____/_______
_________________________________
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​(Date)
​
​
​
​par :
​
​
​(Nom du vétérinaire)
Je certifie ici avoir contrôlé le numéro de microchip du chien.
Tampon et signature du vétérinaire :
Je donne ici mon accord pour que l’échantillon sanguin et les données de mon chien soient
utilisées dans un but scientifique et soient publiées. Les noms du chien et du propriétaire
seront gardés anonymes.
Nom du propriétaire
:
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Signature :
​
____/____/_________
​____________________________
​Datum:
Veuillez envoyer l’échantillon sanguin (5 ml EDTA) avec le présent formulaire à
l’adresse suivante :
Institut für Genetik
Universität Bern
„Gesundheitsdatenbank“
Bremgartenstrasse 109a
Postfach 8466
CH-3001 Bern
(Entreposage de l’échantillon à température ambiante ou au réfrigérateur (4°C) et envoi dans
les 24 heures).
D’autres formulaires sont disponibles sous: www.bernersennenhund.ch (Gesundheit,
Gesundheitscarnet)