OUI NON ANNEXE jointe à la FEUILLE DE MATCH
Transcription
OUI NON ANNEXE jointe à la FEUILLE DE MATCH
2014-2015 N° internet : ................... Compétition : ........................................................ Poule : .......................... Journée ou tour : ...................................... Org : .......................... Tirs Date : ...... / ...... / ............ Heure : ...... H ...... Chiffres au but Lettres Buts Lettres Buts Après prolongation R E BC AE NV CA N T Arbitre SECOURS: SAMU 15 CONTROLE DES LICENCES: OUI / NON PROTOCOLE: OUI / NON APPEL DES JOUEURS: OUI / NON Arb. Assistant Organisateur : ......................................................................................... Délégué(s) OUI Distance frais ....... km ....... E ....... km ....... E ....... km ....... E ....... km ....... E Non NON NOM Prénom Motif avertissement/expulsion, type de ** N° blessure, minute de remplacement NOM, Prénom du Capitaine ou du dirigeant responsable (Jeunes) : ......................................................... Avant match Après match Certifié conforme Pris connaissance D : Dirigeant - N° licence ou N° Carte Identité NOM Prénom V I BS AI NT CE U R E : Educateur Blessé **Rempl Divers * Mettre un X en regard du joueur concerné ** Indiquer le N° du joueur Toute personne figurant sur cette feuille doit être obligatoirement licenciée Blessé **Rempl Divers Expuls.* Avertis.* N° licence ou N° Carte Identité N° licence ou C.I Bén. Off. NOM, Prénom, Localité Arb. Assistant ANNEXE jointe à la FEUILLE DE MATCH Signature de l'arbitre ** N° Oui DISTRICT DE LOIRE ATLANTIQUE A renvoyer à District 44 par Footclubs DELEGUE DE MATCH OBLIGATOIRE (Nom-Prenom-n°licence) Expuls.* Avertis.* N° match : ......................... Motif avertissement/expulsion, type de blessure, minute de remplacement NOM, Prénom du Capitaine ou du dirigeant responsable (Jeunes) : ......................................................... Avant match Après match Certifié conforme Pris connaissance - M : Encadrement Médical N° match : ......................... N° internet : ................... ANNEXE FEUILLE DE MATCH Compétition : ........................................................ Poule : .......................... Journée ou tour : ...................................... Org : .......................... Date : ...... / ...... / ............ Heure : ...... H ...... OBSERVATIONS D'APRES MATCH RESERVES D'AVANT MATCH .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Signature des capitaines ou dirigeants responsables (pour Jeunes) Signature de l'arbitre .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... RESERVES TECHNIQUES A TRANSCRIRE PAR L'ARBITRE .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... Signature des capitaines ou dirigeants responsables (pour Jeunes) Signature de l'arbitre .............................................................................................................................................................. Signature des capitaines ou dirigeants responsables (pour Jeunes) Signature de l'assistant concerné Signature de l'arbitre