roller inline artistique - Roller en ligne artistique dans l`Oise, à Jaux.

ROLLER INLINE ARTISTIQUE
LOISIRS ET COMPETITIONS
Photo
obligatoire
Association « Inline Roller - Ice Skating » de Jaux (60)
Fiche de renseignements
Nom : … .…………………………………………………………………………………………..
Prénom : … ……….. …………………………………………………………………………………………..
Adresse : … ……….. …………………………………………………………………………………………..
Téléphone : … ……………… ………… Mail : ………………………………………………...
Date de naissance : … …………………………………………………………………………..
Niveau de médaille : … ………………………………………………………………………….
Etablissement scolaire fréquenté
: … ………………………………………………………….
Classe : … ……………………………………………Groupe sanguin : … ……………………
Nom et téléphone de la personne à prévenir en cas d’accident
: … ……………………….
……………………………………………………………………..………………………………
Choix du créneau horaires
13h10 – 14 h00
(plusieurs choix possibles) :
14h00 – 14h50
14h50 – 15h40
15h40 – 16h30
J’autorise les entraîneurs ou les responsables du complexe sportif à prendre toutes les
mesures concernant les soins à dispenser en cas d’accident ou de problème de santé.
Le … ../… …/……….. à … ………………………..… Signature du responsable de l’enfant
Association Loi de 1901 : IRIS - 207, rue des Coutures - 60880 JAUX
Tél. : 03 44 37 02 76 ou 06 64 77 70 23 (Président de l’association)