WEIGHT - WEEKLY MONITORING CHART

POIDS – TABLEAU DE SUIVI MENSUEL/HEBDOMADAIRE –
ADULTE
Nom : __________________________________ DATE DE NAISSANCE : (jj/mm/aaaa) ____________________ Année : __________
PROTOCOLE EN PLACE : □ NON
Pour une personne résidant en foyer de groupe ou en ressource d’hébergement,
le poids doit être inscrit chaque mois. Au besoin, le poids de la personne
peut être vérifié et inscrit plus souvent, p. ex., chaque semaine.
□ OUI
Si OUI, spécifier le protocole en question dans la case appropriée
Notez ci-dessous une mesure récente de la taille en centimètres (cm) ou en pieds (pied = pi, pouce = po), ainsi que la date de prise de la mesure.
Taille : _________________ Date (jj/mm) : _________________
Dans le tableau ci-dessous, le poids de la personne concernée doit être vérifié chaque fois en utilisant le même pèse-personne et sans les
P = 136 lb
chaussures. Prière de bien indiquer la date de prise de la mesure (jj/mm). Préciser l’unité de mesure utilisée : livres (lb) ou kilogrammes (kg). P. ex. : D = 05/12
Janv.
Févr.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juil.
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
Semaine 1
P=
D=
Semaine 2
Semaine 3
Semaine 4
Semaine 5
Adapté de New Visions Toronto
Remarques :
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© 2013 Surrey Place Centre
POIDS – TABLEAU DE SUIVI MENSUEL/HEBDOMADAIRE – E N F A N T
Nom : __________________________________ DATE DE NAISSANCE : (jj/mm/aaaa) ____________________ Année : __________
PROTOCOLE EN PLACE : □ NON
Pour une personne résidant en foyer de groupe ou en ressource d’hébergement,
le poids doit être inscrit chaque mois. Si le poids de l’enfant nécessite une attention
particulière, il peut être vérifié et inscrit plus souvent, p. ex., chaque semaine.
La taille de l’enfant doit être vérifiée et inscrite au moins une fois par mois.
□ OUI
Si OUI, inscrirer l’information appropriée dans la ligne « Protocole »
ci- dessous
Dans le tableau ci-dessous, noter le poids et la taille de l’enfant mesurés chaque fois en utilisant le même
pèse-personne et sans chaussures. Prière de bien indiquer la date de prise de la mesure (jj/mm). P. ex. :
P = 70 lb
T = 4 pi 3 po
D = 05/12
Préciser les unités de mesure utilisées : livres (lb) ou kilogrammes (kg) pour le poids et centimètres (cm) ou pieds (pied = pi, pouces = po).
P=
T=
D=
Semaine 1
Janv.
Févr.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juil.
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
P=
D=
Semaine 2
Semaine 3
Semaine 4
Semaine 5
Adapté de New Visions Toronto
Remarques :
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© 2013 Surrey Place Centre