Toulouse, le

Association Nationale de Gestion des Infirmières et Infirmiers Libéraux
N° Association : 2-02-310 – N° SIRET : 31908793800043
12 rue Louis Renault – CS 70113 – 31133 BALMA CEDEX
HONORAIRES 2015
A adresser dès que vous aurez reçu les relevés du SNIR et autres
organismes
N° Adhérent :
_____________
________________________
Nom
:
Profession
: ______________________________
SNIR
RIA
31/12/2015
JANVIER A DECEMBRE 2015
RELEVE INDIVIDUEL D'ACTIVITE
VOTRE ACTIVITE
VOTRE SITUATION
en
volume
COEFFICIENT AMI
AMI MOYEN
7241
**
2,13
COEFFICIENT AIS
6120 ***
AIS MOYEN
4,86
Sans feuilles de soins
SNIR
RELEVE D'HONORAIRES
en
volume
9215
**
*
4872
COE AIS :
6120
COE AMI :
21,72
NBR IF :
4155
NBR MAJF
_____
13,07
05/03/16
Page 2/3
CONVENTIONNE
ACTIVITE PROFESSIONNELLE TOTALE
par
patient
1,52
22,09
N° professionnel : X
Spécialité : XX
DEBUT EXERCICE : XX
EXERCICE 2015
CPAM XX
REFERENTIEL REGION
par
patient
**
26,14
*
Avec feuilles de soins
Honoraires pour
actes :
7241
MNT ANR :
1
MNT FNR :
54
563
_
_
_____
Frais de déplacement :
€
_
€
3,06
* SNIR RELEVE D'HONORAIRES :
- Activité professionnelle totale (honoraires + frais de déplacement) :
__________ €
* ARTICLE 115 (Anciens Combattants) :
- Total de l'année :
__________ €
* HONORAIRES PERCUS DIRECTEMENT des Labos, SSIAD, HAD, réseaux, maisons de
retraite...)
- Nom : _______________________________
__________ €
- Nom : _______________________________
__________ €
- Nom : _______________________________
__________ €
* RETROCESSIONS D'HONORAIRES PERCUES :
__________ €
* HONORAIRES PERCUS D'AUTRES COLLEGUES :
__________ €
TOTAL des rubriques ci-dessus : __________ €
HONORAIRES DECLARES LIGNE AA DE LA 2035 : __________ €
ECART CONSTATE : __________ €
Observations éventuelles sur les raisons de l'écart : ______________________________________
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